Frühe Hämofiltration bei ANV?

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1 Frühe Hämofiltration bei ANV? P. Gabriel, DESA, EDIC Regio-Klinik Pinneberg 1

2 Bisherige Situation Fehlt vitale Indikation zur RRT: Wann soll filtriert werden? nur Daten aus Beobachtungsstudien mit fraglicher Methodik Studien zu klein 2016: 2 Studien Zarbock 2016 JAMA, Gaudry 2016 NEJM, Bagshaw 2016 Nat Rev Nephrol 2

3 Lebensbedrohliche Indikationen A Azidose krankheitsbedingt E K + Rebound I Intoxikation Therapie O Ödeme Intubationsprophylaxe U Urämie Pericarditis, Pleuritis, Enzephalopathie, Koagulopathie Fehlende Evidenz, subjektiv klinisch umgesetzt Zarbock 2016 JAMA, Gaudry 2016 NEJM, Bagshaw 2016 Nat Rev Nephrol, KDIGO

4 DIGO Stadium Crea UO (ml kg -1 h -1 ) 1 > 1,5 x Baseline/ 0,3 d -1 < 0,5 >6h 2 >2 x Baseline <0,5 >12h 3 >3 x Baseline/ > 4, < 18 y/o GFR < 35 <0,3 >24h 0>12h KDIGO

5 AKIKI (The Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury) früh KDIGO 3 spät beatmet +/- Noradrenalin 6 h ~ 57 h RRT 60 d + Target K + >6 K + > 5,5 (Therapie) ph<7,15 HN > 40mM (240) pulm. Ödem mit Hypoxie Oligurie>72h RRT 51 % Gaudry 2016 NEJM, Bagshaw 2016 Nat Rev Nephrol 5

6 ELAIN (The Early Versus Late Initiation of Renal Replacement Therapy In Critically Ill Patients With Acute Kidney Injury) früh 8 h KDIGO 2 NGAL > 150 ng ml -1 + Sepsis/Overload/SOFA /Vasopressor spät ~ 25 h RRT 3 / target K + > 6mM, Mg 2+ > 4 mm HN > 36mM, Ödem, Oligurie>72h 90 d + RRT 91 % Zarbock 2016 JAMA, Bagshaw 2016 Nat Rev Nephrol 6

7 Aktuelle Studien 2016 AKIKI ELAIN gemischt (80% internistisch) chirurgisch (95%) 31 ICU 1 ICU früh spät früh spät KDIGO 3 Target KDIGO 2 KDIGO 3 /Target Letalität 48,5 % 49,7 % 39,3 % 54,7 % 98 % RRT 51 % RRT (62 % ) 100 % RRT 91 % RRT 49 % ᴓ RRT (37 % ) RRT IHD 55% / CRRT 30% / Mix 25% CRRT 100 % ELAIN: Fragility score 3 Zarbock 2016 JAMA, Gaudry 2016 NEJM, Bagshaw 2016 Nat Rev Nephrol 7

8 Aktuelle Studien 2016 Kritik 1. Widersprüchliche Ergebnisse 2. Spät bei ELAIN = Früh bei AKIKI 3. Kliniker benutzen Gesamtbild und nicht KDIGO 4. Protokoll basierte Verzögerung der RRT kann outcome verschlechtern 5. Nachteile von Spät deutlicher, bei Ausschluss Spontangeheilter 6. Beiden fehlt POWER für realistischen Überlebensvorteil 7. 15% absolute Differenz bei ELAIN unrealistisch 8. NGAL < 150 als Schwellenwert (Ausschluss von nur 3 Pat.) 9. PILOT STARRT-ICU NGAL < NGAL nicht geeignet AKI und RRT-Indikation zu beurteilen 2016: noch keine Aussage möglich Zarbock 2016 JAMA, Gaudry 2016 NEJM, Bagshaw 2016 Nat Rev Nephrol 8

9 Aktuelle Studien 2016 Finde die Patienten heraus, die ohne RRT wieder gesund werden. Noch fehlen die Wegweiser. F. Perry Wilson (Yale University 2014): Ich glaube es gibt Patienten, die von einer schnellen und prophylaktischen RRT profitieren. Unglücklicherweise weiß ich nicht wer diese Patienten sind. Zarbock 2016 JAMA, Gaudry 2016 NEJM, Bagshaw 2016 Nat Rev Nephrol 9

10 Was kann die Maschine? Kaffee Vielen Dank bei Firma Gambro Convection = Massentransfer von Plasmawasser. Abhängig von TMP und KOD. TMP= (P B -P UF ) - 10

11 CVVH P = 30 mmhg Patient Hemofilter Filterdruck Zugangsdruck BF 200 ml min mmhg Prä-Blut-Pump Replacement Pump UF-Pumpe Replacement Pumpe 15 Liter UF vs 1 Liter Niere Vielen Dank bei Firma Gambro 11

12 Was kann die Maschine? TEE Gut bei kleinen Teilchen. Vielen Dank bei Firma Gambro 12

13 Hämodiafiltration macht beides Mittel bis groß klein 13

14 iere macht auch Prädilution KOD 25 mm Hg V.A. 45 mm Hg Hct 10 % V.E. 10 mm Hg Kaffee 10 mm Hg 125 ml min -1 UF = GFR = 180 l 14

15 GFR wird reguliert ml min -1 RBF GFR MAP (mm Hg) 15

16 Fraktionelle Clearance Barriere UF: < 50 kda, Ionen, HN, H 2 O, Glucose (< 4 nm) GBM = größen- und ladungsselektiv (SO 4 2- ) Albumin (-) (7 nm) nein, Hb eher 1,0 0,5 neutral Durchmesser (nm) Glomeruli = Filteroberfläche 1 m 2 16

17 rärenal KOD 25 mm Hg BP V.A. 35 mm Hg V.E. 10 mm Hg 0 mm Hg 17

18 ostrenal KOD 25 mm Hg V.A. 45 mm Hg Hct 10 % V.E. 20 mm Hg 0 mm Hg 18

19 eptische Niere ist gut durchblutet Ludwig V.A. 45 mm Hg Hct 10 % V.E. Dissoziation zwischen BF, Funktion und Histologie 19

20 epsis SV EVLW LVEDP Man kann die Sepsis durch Fluid nicht heilen. Marik 2015 HBEBCC 20

21 Man kann der Niere durch Volumen schaden V.E. Ven. P P Martensson 2015 COA, Prowle 2014 Nat Rev Nephrol Kapsel = Volumen = Druck 21

22 Kontrastmittel induzierte Nephropathie (CIN) No 3 des ANV Hct 10% V.E. I = P r 4 8 l Risikofaktoren erniedrigte GFR Diabetes mellitus (Metformin-Therapie) Dehydratation Hypotension Alter > 75 Jahre nephrotoxische Substanzen (NSAR, Aminoglykoside) KM erhöht die Viskosität ( ), ACC verhindert CIN nicht Persson Kidney International 2005, Er Circulation

23 Argument gegen frühe Filtration normal Hypoxie Die Zellen müssen durch Urin weggespült werden. 23

24 Empfehlung Abwarten und solange: 1. Hypotension vermeiden 2. Volumenüberladung vermeiden 3. nephrotoxische Substanzen vermeiden 4. RRT vermeiden, solange es geht 5. wenn RRT, dann nach Haus-Standard 6. lieber schlecht gepinkelt, als zu für filtriert 24

25 Vielen Dank für ihre Zeit! 25