Wann Dialyse beim ANV auf ITS?

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1 26. Berliner Dialyseseminar Dezember 2014 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Campus Lübeck Nierenersatzverfahren auf der Intensivstation Wann Dialyse beim ANV auf ITS? 6. Dezember 2014 PD Dr. med. Christian S. Haas Medizinische Klinik I

2 Verlauf des Akuten Nierenversagens acute kidney injury = AKI Murugan R and Kellum JA Nat Rev Nephrol 2011, 7:209

3 RIFLE Kriterien Murugan R and Kellum JA Nat Rev Nephrol 2011, 7:209

4 AKIN Kriterien Murugan R and Kellum JA Nat Rev Nephrol 2011, 7:209

5 Inzidenz des akuten Nierenversagens n = Zunahme des Akuten Nierenversagen ältere und / oder kränkere Patienten? bessere Diagnostik / Definition? Xue JL et al, J Am Soc Nephrol 2006, 17:1135

6 TED - Frage Wie hoch ist die Mortalität von Patienten mit ANV? % % % %

7 Mortalität des akuten Nierenversagens n = % bessere Therapieoptionen? Effekt von Nierenersatzverfahren / RRT? Nephrologische Expertise? Waikar SS et al, J Am Soc Nephrol 2006, 17:1143

8 TED - Frage Wie häufig haben Patienten auf ITS ein ANV? % % % %

9 ANV auf Intensivstation: Epidemiologie prospektive Beobachtungsstudie über 8 Monate ITS-Patienten von 10 Krankenhäusern 43 % 2/3 der ITS-Patienten Picchini P et al. Minerva Anestesiol 2011, 77:1072

10 Inizidenz und Mortalität von ANV auf der Intensivstation % Case J et al. Crit Care Res Pract 2013, ID %

11 Einfluss der ANV Definition auf Inzidenz? Murugan R and Kellum JA Nat Rev Nephrol 2011, 7:209

12 ANV auf Intensivstation: Epidemiologie multizentrische Kohortenstudie ITS-Patienten in allen 171 VA Hospitals in den USA n = Initiierung Dialyse / RRT Akutes Nierenversagen: 22 % Dialyse / RRT: 4% der ANV-Patienten Thakar CV et al. Int J Nephrol 2013, ID

13 Ursachen des ANV auf ITS Medve L et al. BMC Nephrol 2011, 2:43

14 Einfluss des ANV auf Mortalität und Aufenthaltsdauer auf Intensivstation ITS Mortalität Dauer des ITS Aufenthaltes Picchini P et al. Minerva Anestesiol 2011, 77:1072

15 Langzeitfolgen nach ANV chronische Dialysenotwendigkeit bei bis zu 1/3 der Patienten ( 5-33 %) Murugan R and Kellum JA Nat Rev Nephrol 2011, 7:209

16 Risiko für terminale NI nach ANV auf ITS mit Dialyse / RRT prospektive Registerdaten aus Dänemark von Patienten auf ITS mit 90 Tage Überleben: n = ANV mit Dialysebehandlung: n = (2,8 %) Risiko für terminale NI innerhalb 180 Tagen: 8,5% vs. 0,1% (HR 105,6) Risiko ANV für terminale mit Dialyse NI nach auf ITS 180 = Risikofaktor Tagen = 3,8% für vs. terminale 0,3% (HR NI 6,2), innerhalb der nächsten 5 Jahre besonders betroffen / cave! jüngere Patienten <50 Jahre (HR 12,8) fehlende vorbestehende NI (HR 11,9) Gammelager H et al. Critical Care 2013, 17:R145

17 Vergleich ANV auf Intensivstation vs. Dialysepatienten auf ITS Patienten mit akutem Nierenversagen haben eine signifikant höhere Mortalität auf der Intensivstation! ANV Patienten mit Dialyse / RRT auf ITS bedürfen besonderer Beachtung! Clermont G et al. Kidney Int 2002, 62;986

18 Nephrologische Konsile auf der Intensivstation online Befragung aller ITS für Erwachsene in UK in ITS (70%) beendeten die Umfrage Angeforderte Untersuchungen bei ANV Konsultation eines Nephrologen bei ANV? ca. 40 % ca. 25 % ca. 35 % Jones S & Devonald MAJ, Nephrol Dial Transplant 2013, 28:1186

19 Kriterien für Initiierung Dialyse / RRT Jones S & Devonald MAJ, Nephrol Dial Transplant 2013, 28:1186

20 Einfluss nephrologischer Konsultation auf outcome (Mortaliät und Dialysabhängigkeit) prospektive monozentrische Beobachtungsstudie verschiedene Intensivstationen tgl. Identifizierung von Patienten mit AKI nach RIFLE Kriterien nephrologische Konsultation (NC) früh / early 48 h nephrologisches Konsil spät / delayed > 48 h Keine NC 1/3 2/3 Costa e Silva VT et al. PLOS One 2013, 8:e70482

21 nephrologische Consultation (NC) eher bei fortgeschrittenem ANV vergleichbare Gründe für späte NC eine späte NC resultiert in höherer in hospital Mortalität (OR 3,39; CI 1,24.9,29) höherer Dialyseabhängigkeit bei Entlassung (OR 3,25; CI 1,41-7,51) Costa e Silva VT et al. PLOS One 2013, 8:e70482

22 Wann Dialyse bei ANV auf ITS? online Umfrage in Canada bei Ärzten, die Dialyse / RRT auf ITS initiieren 180 Ärzte aus 32 Zentren u.a. 3 Fallbeispiele Clark E et al. Nephrol Dial Transplant 2012, 7:2761

23 Patient in Notaufnahme mit Fieber, Verwirrtheit, Hypoxämie, Hypotonie, klinisch und radiologisch Lobärpneumonie Beatmung, Volumengabe, Vasopressoren, Antibiotika Fallbeispiel 1 Nephrologisches Konsil 8 h später, Patient sediert, beatmet, invasives Monitoring Dialyse / RRT? 1 Nephrologisches Konsil 3 h später nach weiterer Volumengabe 2 Nephrologisches Konsil 12 h später 3 Clark E et al. Nephrol Dial Transplant 2012, 7:2761

24 TED - Frage Zu welchem Zeitpunkt würden Sie mit einem Nierenersatzverfahren ( CVVH / HD / SLEDD ) beginnen? 1. beim ersten Konsil 2. 3 h später 3. weitere 12 h später 4. vorerst nicht

25 TED - Frage Zu welchem Zeitpunkt würden Sie mit einem Nierenersatzverfahren ( CVVH / HD / SLEDD ) beginnen? 1. beim ersten Konsil 11 % 2. 3 h später 37 % 3. weitere 12 h später 42 % 4. vorerst nicht 20 %

26 Patient über Schockraum nach VU mit geschlossenem SHT (GCS 12), multiple Rippen-Fx, Lungenkontusion, Dünndarmverletzung, Tibia-Fx mit Weichteildefekt; intubiert + beatmet, Kristalloide i.v. auf dem Weg zum OP zwecks Laparatomie und Fasziotomie Fallbeispiel 2 Nephrologisches Konsil post-operativ auf ITS mit invasivem Monitoring Dialyse / RRT? 1 Nephrologisches Konsil 3 h später nach weiterer Volumengabe 2 Nephrologisches Konsil 12 h später 3 Clark E et al. Nephrol Dial Transplant 2012, 7:2761

29 Fallbeispiel 3 Patient in Notaufnahme mit seit 8 h bestehendem Thoraxschmerzen, Hypoxämie, Hypotension, STEMI, positive Herzenzyme Dopamin, BIPAP, Coro: prox. LAD-Verschluß PTCA / Stent Nephrologisches Konsil auf ITS Dialyse / RRT? 1 Nephrologisches Konsil 3 h später 2 Nephrologisches Konsil 12 h später 3 Clark E et al. Nephrol Dial Transplant 2012, 7:2761

32 Wann Dialyse bei ANV auf ITS? Wahrscheinlichkeit für Initiierung Dialyse / RRT unter bestimmten Voraussetzungen - nachts (2 oder 4 Uhr morgens) - bei vermehrter Diurese unter Diuretika - Alter mit erhöhter Komorbidität deutlich geringer Clark E et al. Nephrol Dial Transplant 2012, 7:2761

33 Trigger zum Beginn Dialyse / RRT bei ANV auf Intensivstation Clark E et al. Nephrol Dial Transplant 2012, 7:2761

34 Unterschiede zwischen Intensivmedizinern und Nephrologen? Clark E et al. Nephrol Dial Transplant 2012, 7:2761

35 frühe Dialyse vs. späte Dialyse? internationale online Befragung zu 3 Patientenfällen mit unterschiedlichem Mortalitätrisiko <10% (A), 10-30% (B) und >30% (C) Ingesamt 172 Nephrologen (3/4 > 5 Jahre Berufserfahrung, 70% aus USA) Dialyse eher bei kränkeren Patienten absoluter Kreatininwert wichtiger als relativer Anstieg 50% sahen schwache Evidenz für den Nutzen einer frühen Dialyse 1/3 sahen potentielle Gefährdung bei früher Dialyse Thakar CV et al. Cirtical Care 2012, 16:R237

36 Randomisierte Studien Zeitpunkt der Initiierung von Dialyse / RRT auf Intensivstation? Kohorten Studien frühe Dialyse / RRT verbessert evtl. das outcome Notwendigkeit von Studien zur Bestimmung des richtigen Zeitpunktes des Dialysestarts auf ITS Seabra VS et al. Am J Kidney Dis 2008, 52:272

37 prospektive RCT Einschlusskriterien: Patienten mit septischen Schock und ANV 48 h entsprechend RIFLE Kriterien Ausschlusskriterien: moribund mit erwartetem Ableben 24 h Komorbiditäten, mit hoher wahrscheinlicher Letalität 4 Wochen unwahrscheinlich machen Notwendigkeit einer Notfall-RRT bei Hyperkaliämie (K mmol und EKG-Veränderungen) Metabolische Azidose (ph < 7,15; BE > 5mmol/l, HCO3 < 18 mmol/l) Lungenödem Primäres outcome 90-Tage Mortalität Barbar SD et al. Trials 2014, 15:270

38 Studienprotokoll Barbar SD et al. Trials 2014, 15:270

39 Prädiktive Faktoren für in hospital Mortalität bei ANV auf Intensivstation Allegretti AS et al. Critical Care 2013, 17:R109

40 TED - Frage Wie würden Sie eine schwere Laktatazidose (ph 7,10; Laktat 12 mmol/l) initial behandeln? 1. HCO 3 -Gabe 2. frühe Dialyse / RRT 3. HCO 3 + RRT 4. Therapie der Grunderkrankung

41 Benefit von Bicarbonat bei Lactatazidose? erhöhte Mortalität unter NaHCO 3 -Gabe!? Kim HJ et al. PLOS One 2013, 8:e65283

42 Einfluss von Bicarbonat auf ph Erniedrigung des intrazellulärer ph Verschlechterung der Organfunktion NaHCO 3 -Gabe kontraindiziert!? Forsythe and Schmidt. Chest 2000, 170:260

43 kinetic studies of lactate removal do not suggest that removal can counteract lactate production in any meaningful way. The ideal treatment is to stop acid production by treating the underlying disorder De Corte et al. J Critical Care 2014, 29:650 Luft J Am Soc Nephrol 2001, 12:S15

44 verbessertes outcome unter Laktatwert-orientierter Therapie auf ITS? gesund n = 177 n = 171 Sepsis Benefit? Mikrozirkulation Vincent ans de Baeker. NEJM 2013, 369:1726 Jansen TC et al. Am J Resp Critical Care 2010, 132:752

45 Einfluss des Volumenstatus auf outcome Beeinflussung des Volumenstatus verändert outcome eher nicht! Heung M et al. Nephrol Dial Transplant 2012, 27:956

46 Take home points 1. Dialyse = keine kausale Therapie, sondern bridging Verfahren 2. Der richtige Zeitpunkt zum Beginn einer Dialyse ist individuell zu entscheiden 3. weitere Studien sind notwendig A zidose (metabolisch) E lektrolytentgleisung (Hyperkaliämie, Hypercalcämie) I ntoxikation (Lithium, Äthylenglykol ) O edeme (Hyperhydratation, Lungenödem, Volumenbilanzierung, ggfs. Unterstützung bei Beatmung / Weaning) U rämie (neurologische Symptome, Perikarderguß, Harnstoff >40 mmol/l) modifiziert nach John S, Medizinische Klinik IV, Universitätsklinik Erlangen

47 Vielen Dank!