Diagnostik und Therapie des akuten Nierenversagens Update 2008

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Willi Heidrich
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1 Diagnostik und Therapie des akuten Nierenversagens Update Bayerischer Internistenkongress München, 15. November 2008 Dr. K. Lopau Medizinische Klinik und Poliklinik I Abteilung Nephrologie Universitätsklinik Würzburg Akutes Nierenversagen = rascher Verlust der renalen: Wasserausscheidung Elektrolytregulation Regulation des Säure-Basen- Haushaltes Hormonproduktion (Detoxifikation von Entzündungsmediatoren).. in jeweils unterschiedlichem Ausmaß 1

2 i. Neue Definitionen: RIFLE-Kriterien und Outcome ii. Diagnostik bei akutem Nierenversagen iii. Konservative medikamentöse Therapie iv. Apparative Therapie Update Akutes Nierenversagen Einteilung des Schweregrades nach ADQI Bellomo et al, AKIN-Group, Crit Care 2004, 8: R204 Update Akutes Nierenversagen

3 Epidemiologie: Inzidenz eines ANV nach RIFLE-Kriterien F I R 50 % Hospital adm Pt ICU 5383 Pt cardiac surg Pt LTx 94 Pt Burns 126 Pt Hoste et al, Curr Opin Crit Care 2006, 12: 531 Update Akutes Nierenversagen Epidemiologie: Inzidenz eines ANV nach Nierenfunktion Hsu et al, Kidn Int 2008, 74: 101 Update Akutes Nierenversagen

4 RIFLE-Kriterien und Outcome Hoste et al, Curr Opin Crit Care 2006, 12: 531 Update Akutes Nierenversagen i. Neue Definitionen: RIFLE-Kriterien und Outcome ii. Diagnostik bei akutem Nierenversagen iii. Konservative medikamentöse Therapie iv. Apparative Therapie Update Akutes Nierenversagen

5 Standardisierte Diagnostik im ANV I: Anamnese i. Urämie-Symptome (Dyspnoe, Hypertonie, Inappetenz, Ü/E, Juckreiz, Ödeme, Schläfrigkeit / Wesensveränderungen), Dauer der Symptome ii. Vormedikation, KM-Applikation iii. Angiographie in den letzten Wochen iv. Makrohämaturie, Mikrohämaturie, Oligo-Anurie, Polyurie v. Arthralgien / Arthritiden; B-Symptome; Flankenschmerzen vi. Pulmonale / nasale Symptome vii. Effloreszenzen Update Akutes Nierenversagen Standardisierte Diagnostik im ANV II: Labor i. Serum-Kreatinin und Serum-Harnstoff (BUN), Cystatin C ii. Kalium, PO4, Harnsäure, venöse BGA iii. (Clearances: egfr, CG, Krea-Clearance) iv. Krea / Harnstoff-Dissoziation v. ANA- / ENA- / dsdna- / ANCA- / anti-gbm-antikörper vi. C3c, C4 vii. Hb, LDH, Haptoglobin, Thrombozyten, Fragmentozyten viii. IgE ix. ASL-Titer, Anti-DNAse-Titer x. Anti-Puumula-Antikörper Update Akutes Nierenversagen

6 Standardisierte Diagnostik im ANV III: Urin i. Sediment ii. Differential-Proteinurie (im SU oder im Spoturin gegen Krea) iii. Urin-Natrium-Ausscheidung, FENa E. Wandel, UK Mainz Update Akutes Nierenversagen Standardisierte Diagnostik im ANV IV: Urin N. Imai, UK Osaka Update Akutes Nierenversagen

7 Standardisierte Diagnostik V: Apparative Diagnostik Update Akutes Nierenversagen Standardisierte Diagnostik VI: Histologische Diagnostik Update Akutes Nierenversagen

8 i. Neue Definitionen und RIFLE-Kriterien ii. Outcome nach akutem Nierenversagen iii. Diagnostik bei akutem Nierenversagen iv. Konservative medikamentöse Therapie v. Apparative Therapie Update Akutes Nierenversagen Medikamentöse Therapie im ANV: Schleifendiuretika Ho et al, BMJ 2006, 333: 420 Update Akutes Nierenversagen

9 Medikamentöse Therapie im ANV: Dopamin Friedrich et al, Ann Int Med 2005, 142: 510 Update Akutes Nierenversagen Medikamentöse Therapie im ANV: Fenoldopam Landoni et al, AJKD 2007, 49: 56 Update Akutes Nierenversagen

10 Was also tun? Rasche Klärung der Ätiologie, wenn möglich, therapeutische Intervention (V.a. postrenales ANV) Optimierung von Flüssigkeitshaushalt und systemischen Hämodynamik Vermeidung weiterer Nephrotoxizität (KM, Chemotherapeutika, Aminoglykoside u.a. Antibiotika) Prophylaxe (Hydrierung, Nabic, ACC etc.) Dosisanpassung von Medikationen an die Nierenfunktion Diuretika nur als Übergangslösung, keine Verzögerung der Nierenersatztherapie Rechtzeitiger Beginn der Nierenersatztherapie Update Akutes Nierenversagen i. Neue Definitionen und RIFLE-Kriterien ii. Outcome nach akutem Nierenversagen iii. Diagnostik bei akutem Nierenversagen iv. Konservative medikamentöse Therapie v. Apparative Therapie Update Akutes Nierenversagen

11 Key Points Nierenersatztherapie bei ANV Wann soll man eine apparative Therapie im ANV beginnen? (kaum Evidenz; Gibney et al, cjasn 2008, 3: 876) Wie oft sollte man dialysieren? (Schiffl et al, NEJM 2002, 346: 305) Welches ist die optimale Dialyse- Dosis im ANV? (Ronco et al, Lancet 2000, 356: 26) Wie misst man die verabreichte Dialysedosis? Sind kontinuierliche oder intermittierende (oder ganz andere) Verfahren besser bei der Behandlung des ANV? (Vinsonneau et al, Lancet 2006, 368: 379) Welches Dialysat soll gewählt werden? Welche Antikoagulation sollte gewählt werden? Update Akutes Nierenversagen Vergleich apparativer Therapieoptionen im ANV Blutfluss in ml/min Dialysatfluss in ml/min Hybridtechniken Intermittierende HD meist Antikoagulation meist CRRT meist PD kein nein Dauer in h Frequenz alternierend / täglich täglich täglich täglich nach: Davenport et al, cjasn 2008, 3: 869 Update Akutes Nierenversagen

12 Nierenersatztherapie im ANV: Dialysedosis Multizentrische (27 in USA) randomisierte kontrollierte Studie, Patienten, mittleres Alter 60a, ANV mit mindestens einem weiteren Organversagen oder Sepsis (63%) Hämodynamisch stabile Patienten: IHD Hämodynamisch instabile Patienten: CVVHDF oder SLED Einteilung nach kardiovaskulärem SOFA-Score 0-2 vs 3-4 Randomisierung: Intensive Therapie (6x /Wo IHD oder CVVHDF mit 35 ml/kg x h UF) vs. weniger intensive Therapie (3x /Wo IHD oder CVVHDF mit 20 ml/kg x h UF) pep: Überleben nach 60 Tagen sep: LoS auf der ICU, Überleben ohne Nierenersatztherapie, Komplikationen, Dauer RRT The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, NEJM 2008, 359: 7 Update Akutes Nierenversagen Nierenersatztherapie im ANV: Dialysedosis p=0.15 The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, NEJM 2008, 359: 7 Update Akutes Nierenversagen

13 Nierenersatztherapie im ANV: Dialysedosis The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network, NEJM 2008, 359: 7 Update Akutes Nierenversagen Nierenersatztherapie im ANV: Dialysedosis Update Akutes Nierenversagen

14 Nierenersatztherapie im ANV: Dialysedosis CAVE!! 1) Früher Therapiebeginn in beiden Gruppen 2) Kontrollierte Verabreichung der projektierten Dialysedosis in beiden Gruppen 3) Nicht verallgemeinerbar auf Patienten mit vorbestehender Niereninsuffizienz (Ausschlusskriterium!) Update Akutes Nierenversagen TAKE HOME-Messages I: Einführung neuer RIFLE-Kriterien zur Standardisierung und Verbesserung der Vergleichbarkeit von Studienergebnissen Inzidenz unverändert häufig, vor allem auf Intensivstationen und bei Vorerkrankungen Outcome abhängig vom Schweregrad des ANV Outcome grundsätzlich signifikant schlechter alleine bei zusätzlichem ANV (Mortalität im Mittel 50%) Die Diagnose eines ANV sollte in eine standardisierte, umgehende und rasch zum Ziel führende Diagnostik münden (STOP) 14

15 TO TAKE HOME II: Kein in der EU zugelassenes Medikament hat sich bis heute in der Prophylaxe und Therapie eines ANV deutlich hervorgetan und wird routinemäßig verwendet. Prophylaxe beschränkt sich weiterhin auf das wichtige!! - Vermeiden von Nephrotoxizität Kein apparatives Verfahren hat sich bis heute gegen die andere apparativen Therapieformen im Nierenversagen entscheidend durchgesetzt. Welches Verfahren Sie auch immer verwenden: Verwenden Sie es früh, lange und wohldosiert! 15

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