Der chronischedialysepatient auf der Intensivstation Standardprogrammoderindividualisiert edialyseverordnung?

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1 Der chronischedialysepatient auf der Intensivstation Standardprogrammoderindividualisiert edialyseverordnung? Stefan Farese Nephrologie, Bürgerspital Solothurn

2 Uebersicht 1. Teil: Grundsätzliche Ueberlegungen/Fakten zu chronischen Dialysepatienten (CRF- Patienten) und Intensivstation (ICU) 2. Teil: Dialyse Behandlung von CRF-Patienten auf der Intensivstation

3 Wie häufig kommen HD Patienten auf ICU Jährliches Wachstum der Gesamt Dialysepopulation 2-3% Stärkstes Wachstum bei Patienten >75 jährig (bis 10%) Werden chronische Dialysepatienten ungerechtfertigt zu wenig intensiv behandelt? (= renalism ) 1-9% aller ICU Aufnahmen 5-15 Fälle pro 100 HD Patienten/Jahr (2 / 1000 Patienten/J bei nicht-hd Patienten) Mehrere Studien vorhanden - weniger ICU Aufnahmen - weniger z.b. koronare Interventionen -... Thompson et al. AJKD 2012

4 Warum kommen HD Patienten auf die ICU Myokardinfarkt, Volumenüberladung (akutes Lungenödem), Arrhythmien Bakeriämie von Dialysezugang (Katheter, Fistel), andere Infekte Hyperkaliäme, Azidose Blutungen Falsche Medikamente, falsche Dosis, Interaktionen

5 Warum kommen HD Patienten auf die ICU kardiovaskuläre Komplikationen Zirkulierendes Volumen und Lungenödem Herztod, Infarkt, Rhythmusstörung Dialyseabhängige Faktoren mit starker Assoziation zum Herztod: Grosse UF, Kalium-Bad <2mmol/l, low-calcium Dialysat, hohes Kreatinin vor HD Pun et al. KidneyInt 2011 Arulkumaran et al. BJA 2012

6 Warum kommen HD Patienten auf die ICU Infektiöse Komplikationen Häufigste Infekte Katheter-assoziierte Bakteriämie - Variabel nach Zentrum und nach Katheter-Typ Episoden/1000 Katheter-Tage - 50 % gram positive Keime (Staphylokokken), 30% gram negative Keime - MRSA (Risiko x100 im Vergleich zu nicht-hd Patient) Arulkumaran et al. BJA 2012

7 Wann kommen Dialysepatienten auf die ICU Akutes Lungenödem (n=102) Ursachen: Lungeninfekt (26%) Zu grosse Gewichtszunahme im Dialyseintervall (25%) Falsches TG (23%) Halle et al. NDT 2012 Gleiches Muster auch für Hyperkaliämie, Rhythmustörungen...

8 Wann kommen Dialysepatienten auf die ICU- Pathophysiologischer Hintergrund 3x HD /Wo Intervall von bis zu 72h

9 Wie geht es Dialysepatienten auf der Intensivstation Problem: Therapiesteuerung/Ressourceneinsatz auf ICU heute häufig durch verschiedene scores (APACHE II, III, SOFA...) gesteuert Scores nicht für Dialysepatienten entwickelt! (z.b. Elektrolyte, Hämoglobin, Albumin) Ueberschätzung der Mortalität bei chronischen HD Patienten mittels üblichen scores Ungerechtfertigtes nicht-durchführen von prinzipiell indizierten Therapien ( renalism )

10 Wie geht es Dialysepatienten auf der Intensivstation Fazit: CRF Patienten geht es nach einem ICU Aufenthalt schlechter als Patienten ohne CRF (nicht wegen HD Therapie sondern wegen Co-Morbiditäten...) CRF Patienten geht es deutlich besser als ANV Patienten Insgesamt ist die Prognose von CRF Patienten nach ICU Aufenthalt nicht allzu schlecht Thompson et al. Blood Purification 2012

11 Teil 2: Dialyse Behandlung von CRF-Patienten auf der Intensivstation

12 Welches Verfahren IHD oder CRRT (IHD= intermittierende HD, CRRT= kontinuierliche Dialyse Verfahren wie CVVH, CVVHDF..) Akutes Nierenenversagen (ANV) auf der ICU Mehrer Studien zur Frage IHD oder CRRT Chronisches Nierenversagen auf der ICU Keine Studien zur Frage IHD oder CRRT Lokale Verfügbarkeiten Erfahrung des Teams Diagnose/Situation des Patienten Kosten

13 Welches Verfahren IHD oder CRRT? Einfluss auf die Prognose des Patienten Keine Daten für chronische Dialysepatienten! IHD versus CRRT (i.d.r. CVVHDF oder CVVH) Vinsonneau et al. Lancet 2006 Himmelfarb, CJASN 2007

14 Welche Dialysedosis? CRRT Keine Daten für chronische Dialysepatienten! Klassische Studie von Ronco et al. Lancet 2000 (CVVH) RENAL-Studie(Bellomo et al. NEJM 2009) 25 vs 40ml/kgKg/h 20 vs 35 vs 45 ml/kgkg/h Bessere Prognose bei höherer Dosis Bestätigung der Resultate durch Saudan et al. Kidney Int 2006 (CVVH 25ml/kgKG/h vs CVVHDF 43ml/kgKG/h) ATN-Studie (Palevsky et al. NEJM 2008) 22 vs 35ml/kgKg/h kein Unterschied

15 Welche Dialysedosis? IHD Keine Daten für chronische Dialysepatienten! Schiffl et al. NEJM 2002 IHD täglich vs jeden 2 Tag Besseres Patientenüberleben in Hochdosis Gruppe ATN Studie (Palevsky et al. NEJM 2008) IHD täglich vs jeden 2 Tag Kein Unterschied Prospektive, europ. multicenter (n=30 in 8 Ländern) Studie CVVH/HD/HDF (n=338): Mittlere Dosis 27.1 ml/kgkg/h IHD (n= 87): Meist täglich durchgeführt, Ziel Kt/V>1.2 Vesconi et al. CritCare 2009

16 IHD oder CRRT? Volumen Beispiel: Chronischer HD Patient, 70kg, anurisch, Infekt Flüssigkeitszufuhr 2L/d (Antibiotika, weitere Kurzinfusionen, Ernährung, Grundbedarf...) Ultrafiltrationsmenge 2000ml/24h

17 IHD oder CRRT? Kosten IHD besser Kontinuierliche Dialyseverfahren besser Farese et. al Metha et al Manns et al Vitale et al Srisawat et al Klarenbach et al Berbece et al James et al. Semin Dial 2011 Farese et al. Artif. Organs 2009

18 IHD oder CRRT? Zusammenfassung Intermittierende Therapieverfahren Kontinuierliche Therapieverfahren Alleiniger Flüssigkeitsentzug - ++ Unkompliziertes ANV + - Multiorganversagen + ++ Sepsis/septischer Schock - ++ Hirndruckproblematik - ++ Leberversagen - ++ Blutungsgefährdeten Patienten ++ + Mobilisationsphase ++ - Hyperkaliämie ++ - Intoxikationen ++ - Adaptiert nach Kierdorf, Nephrologe2011 Intermittierende und kontinuierliche Verfahren ergänzen sich und sollten wie beim ANV auch bei chronischen Dialysepatienten komplementär angewendet werden

19 Welcher HD Zugang benutzen? Intermittierende Therapie, SLED AV Fistel, AV Graft, Katheter Kontinuierliche Therapie Dialyse Katheter (nicht getunnelt) 1. Jugular Vene (re> li) 2. Inguinalgefässe 3. V. Subclavia Arulkumaranet al. BJA 2012

20 Spezielle Aspekte der Dialyseverordnung Zielvorgaben - Wasserentzug - Kt/V - Kalium - Natrium -... Toleranz des ICU pflichtigen HD- Patienten

21 Dialyse-assoziiertes Problemspektrum Therapie-assoziierte Komplikationen -Häufigkeit -Schweregrad bei älteren und kränkeren Patienten erhöht Chronopoulus et al. Intensive Care Med 2010 Hsieh et al. Int J Gerontol 2007 Antikoagulation-assoziierte Komplikationen Gefässzugang assoziierte Komplikationen (Fehlpunktionen) Dialysekreislauf assoziierte Komplikationen (Temperaturverschiebungen, allergische Reaktionen auf Membran/Besteck) Ernährungskomplikationen (AS-Verlust, Hypophosphatämie, Vitamine und Spurenelemente ) Hämodynamische Komplikationen Shingarev et al. Semin Dial 2011

22 Dialyse-assoziiertes Problemspektrum Hämodynamische Komplikationen Hypotonie Organdurchblutung Herz, ZNS, Niere... Verschlechterung durch Dialyse wegen -Volumenentzug -Natriumentzug -Calciumentzug -... Ungenügende Dialysedosis

23 Dialyse-assoziierte Probleme Hämodynamische Komplikationen - Hypotension CVVH Täglich IHD IHD Ronco et al. Int J Artif Organs 1988

24 Dialyse-assoziierte Probleme Hämodynamische Komplikationen Prävention Hypotension Systemische Behandlung -Vasopressoren (Noradrenalin, Dobutrex...) Volumentherapie Dialysespezifische Behandlung/Anpassungen -Tägliche IHD, CRRT -Reduktion Blutfluss -Reduktion Membranoberfläche -Reduktion Dialysattemperatur -Verlängerung HD Zeit (z.b. SLED) -UF Begrenzung/UF-Profile -Erhöhung Dialysat Natrium -Erhöhung Dialysat Calcium (z.b. 1,75mmol) Dialyseverordnung muss täglich revidiert und an die aktuelle Situation angepasst werden

25 Dialyse-assoziierte Probleme Kalium HyperundHypokaliämi e Herzrhythmusstörungen Tiefes K Bad (<2mmol/L) mit Herztod assoziiert Arulkumaran et al. BJA 2012 Zufuhr /Ausscheidun g Medikamente Serumkalium- Konzentration Azidose/Alkalose Cave: Anurie! Während HD: Kalium Elimination + Kalium-Verschiebung in Zellen (Bicarbonat-Zufuhr) Gefahr der Hypokaliämie K Bad eher hoch wählen

26 Dialyse-assoziierte Probleme Antikoagulation Bei kontinuierlichen Verfahren immer und bei IHD meist notwendig Problematisch bei erhöhter Blutungsneigung (postoperativ, alter Patient) Heparin kurze HWZ, Blutungskomplikationen in bis zu 50%, Gefahr einer HIT Van de Wetering, JASN 1996, Martel et al. Blood 2005 LMW-Heparin längere HWZ, kein Antagonist Danaparoid, Agatroban, Prostacyclin. Heparin beschichtete Membranen Regionale Citrat-Antikoagulation Reduzierte Blutungskomplikationen, bessere Biokompatibilität (CRRT) Fischer et al. Hemodial Int 2007 Längere Filterlaufzeiten (CRRT) Bagshaw et al. CritCare 2005, Monchi et al. Intensive Care Med 2004 Häufigere Laborkontrollen, Gefahr der Alkalose oder Azidose

27 Dialyse-assoziierte Probleme Antikoagulation mögliche Vorteile Citrat-Antikoagulation Einfluss der Citrat-Antikoagulation auf Nierenfunktion und Mortalität (Studie mit ANV-Patienten) Oudemans-vanStraaten et al. CritCare Med 2009 Citrat-Antikoagulationsowohl bei IHD als auch kontinuierlicher Dialyse geeignet (persönliche Meinung)

28 Citrat Antikoagulation auch bei IHD auf der ICU einfach möglich... i.d.r. Keine Filter-Koagulationsprobleme auch bei längerer HD, tiefem BD etc.

29 Citrat Antikoagulation auch bei IHD auf der ICU einfach möglich: Praktische Tips Korrektur-Schema (Ca ++ ionisiert) Ca <0.8 20ml/h erhöhen Ca ml/h erhöhen Ca keine Änderung

30 Überleben Dialyse-assoziierte Probleme Ernährung Unvorteilhafte Ausgangslange bei chronischen Dialysepatienten Prävalenz 18-56% Protein/Kalorien Malnutrition 33% erkennbare mildemässige Unterernährung 6% schwere Unterernährung Qureshi et al. JASN 2002

31 Dialyse-assoziierte Probleme Ernährung Mehrtägige CRRT, (tägliche IHD über mehrere Tage) + gleichzeitig fehlende/reduzierte Nahrungsaufnahmen Verlust von Aminosäuren, Vitamine, Spurenelemente Hypophosphatämie CRRT: normale Ernährungslösungen (parenteral und Sondenernährung) IHD: Angepasste Ernährungslösungen (Kalium, Phosphat...) Ersatz von Vitaminen, Spurenelemente... (1-2x tagesbedarf) Shingarev et al. Semin Dial 2009

32 Spezialfall: Der PD Patient auf ICU PD als Akuttherapie in Europa/USA praktisch nicht benutzt Chronischer PD Patient auf ICU i.d.r. PD Therapie weiter durchführbar falls... PD Expertise auf ICU vorhanden Kein abdominaler Eingriff Kein abdominaler Infekt Genügende Ultrafiltration möglich Kierdorf Med Klein 2013

33 Zusammenfassung Der Bedarf an intensivmedizinischer Versorgung von Dialysepatienten wird steigen Kardiovaskuläre (Volumen) Probleme und Infekte sind die häufigsten Aufnahmegründe auf die ICU Es gibt praktisch keine Behandlungs-Studien/Richtlinien für chronische HD Patienten auf der ICU Die Prognose von chronischen Dialysepatienten auf der Intensivstation wird oft unterschätzt

34 Zusammenfassung Verschiedene Formen der Nierenersatztherapie (CRRT, IHD) können komplementär (mit jeweils spezifischen Vor-und Nachteilen) und je nach Situation des Patienten eingesetzt werden Dialysetherapie/Verordnung muss täglich evaluiert und individuell angepasst werden damit eine genügende (was ist genügend?) Dialysedosis dem Patienten möglichst schonend verabreicht werden kann