Thromboseprophylaxe bei Thrombozytopenie: Wie geht das? Sirak Petros Interdisziplinäre Internistische Intensivmedizin Zentrum für Hämostaseologie

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Hansi Schumacher
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1 Thromboseprophylaxe bei Thrombozytopenie: Wie geht das? Sirak Petros Interdisziplinäre Internistische Intensivmedizin Zentrum für Hämostaseologie

2 Warum keine pharmakologische Thromboseprophylaxe? Häufigkeit (%) chirurgischer Eingriff 39,2 stattgehabte oder aktuelle Blutung 29,6 mechanische Prophylaxe als ausreichend befunden 24,7 Thrombozytopenie 11,3 Therapie mit Plättchenfunktionshemmern 3,2 Warten auf HIT-Diagnostik 1,1 Hawkins et al. J Crit Care 2016;36:49

Thrombozytopenie in der Intensivmedizin 24 Studien (12 prospektiv) mit insgesamt 6.

3 Thrombozytopenie in der Intensivmedizin 24 Studien (12 prospektiv) mit insgesamt Patienten internistisch, chirurgisch, gemischt, Trauma 8,3-67,6% Prävalenz bei Aufnahme 13,0-44,1% im Lauf der Intensivtherapie keine Korrelation zum Blutungsrisiko erhöht das Letalitätsrisiko Hui P et al. Chest 2011;139:271

4 Thrombozytopenie und VTE-Risiko Die bekannten VTE-Risiken sind auch für Patienten mit Thrombozytopenie zutreffend. Bei Plt <50 Gpt/l ist das VTE-Risiko deutlich geringer Keine VTE beobachtet bei Plt <24 Gpt/l Baelum et al. CATH 2015

5 Erworbene Thrombozytopenie Ist die Thrombozytopenie echt? Pseudothrombozytopenie nicht vergessen! Inzidenz bei 0,1-2% (Zandecki et al. Int J Lab Hematol. 2007;29:4) Plausibilitätsprüfung Thrombozytenzählung in Citratblut oder Heparin-Blut

6 Erworbene Thrombozytopenie Verbrauch hypoproliferativ Verdünnung DIC ITP Idiopathisch APS Medikamente TTP HIT Knochenmark- Insuffizienz Leberinsuffizienz Niereninsuffizienz Medikamente Massentransfusion Masseninfusion

7 Verbrauch- Thrombozytopenie

8 Verbrauch- Thrombozytopenie DIC, TTP keine Blutung relevante Blutung pharmakologische Thromboseprophylaxe nicht-pharmakologische Thromboseprophylaxe

9 ITP junge Thrombozyten hohe Dichte an adhäsiven Rezeptoren Hohe Konzentration an Mikropartikeln (Fager et al. Blood :1527) (Nomura et al. Ann Hematol 1991;62:103) Ca. 43% (5-75%) der Patienten mit ITP sind positiv auf Antiphospholipid-Antikörper (Cervera et al. Lupus 2011;20:174) VTE bei ITP nahezu genauso hoch wie bei Malignomen (Aledort et al. Am J Hematol 20014; 76:205)

10 ITP VTE-Prophylaxe mittels NMH bei Hochrisikopatienten, so lange Plt >30 Gpt/l ist. The Intercontinental Cooperative ITP Study Group (ICIS) Grainger et al. Ann Hematol 2010;89:S11

Thrombozytopenie bei Malignomen VTE bei Patienten mit hämatologischen Malignomen genauso hoch wie bei denen mit soliden Tumoren. 416 Patienten mit 458 ZVK-Anlagen (Rickles et al.

11 Thrombozytopenie bei Malignomen VTE bei Patienten mit hämatologischen Malignomen genauso hoch wie bei denen mit soliden Tumoren. 416 Patienten mit 458 ZVK-Anlagen (Rickles et al. Thromb Res 2007;120;S2:99) (Cortelezzi et al. BJH 2005;129:7811) 81,2% mit Thrombozytopenie [<50 Gpt/l], 53,2% gar mit Thrombozytopenie <10 Gpt/l 1,5% ZVK-assoziierte Thrombose 0,4% Bein-TVT; 1,3% mit Lungenembolie 6,1% mit thrombotischem ZVK-Okklussion

12 VTE nach Stammzelltransplantation Gerber et al. Blood 2008; 112:504

13 Hypoproliferative Thrombozytopenie Pharmakologische VTE-Prophylaxe so lange Plättchenzahl >30 Gpt/l (Pabinger et al. Hämostaseologie. 2011;31:281)

VTE-Prophylaxe bei hypoproliferativer Thrombozytopenie Plättchenzahl Empfehlung >50 Gpt/l NMH Standarddosis 25-50

14 VTE-Prophylaxe bei hypoproliferativer Thrombozytopenie Plättchenzahl Empfehlung >50 Gpt/l NMH Standarddosis Gpt/l halbe NMH-Dosis <25 Gpt/l keine pharmakologische VTE- Prophylaxe Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC), 2010

15 Thrombozytopenie bei Leberinsuffizienz Thrombozytopenie bei 75% der Fälle (Afdahl et al. J Hepatol 2008;48:1000) Thrombose bei Leberzirrhose nicht selten Lebervenen 70% Pfortader 36% (Wanless et al. Hepatology 1995;21:1238)

16 Tripodi et al. NEM 2011;365:147

17 Thrombozytopenie bei Leberinsuffizienz nahezu normale Thrombingenerierung bei Thrombozytenzahl >50 Gpt/l Abfall physiologischer Antikoagulation 50 Gpt/l medikamentöse Prophylaxe <50 Gpt/l individuelle Entscheidung mechanische Prophylaxe Tufano et al. Sem Thromb Hemost 2011;37:267

18 VTE-Prophylaxe bei Leberzirrhose Pharmakologische VTE-Prophylaxe erhöht das Blutungsrisiko nicht signifikant keine signifikante Senkung des VTE-Risikos In Bezug auf Blutungsrisiko NMH günstiger als UFH Shatzel et al. JTH 2015;13:1245

19 Zusammenfassung Thrombozytopenie validieren Ursache der Thrombozytopenie eruieren Risikostratifizierung VTE-Risiko (Blutung vs. VTE) Ursache-adaptierte VTE-Prophylaxe Anpassung an Schweregerad der Thrombozytopenie bei hypoproliferativer Thrombozytopenie und bei Leberzirrhose

20 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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