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Jasper Bruhn
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2 # $( 76 Jährige Dame mit schmerzhaftem Strang an der Medialseite der Oberschenkels seit mehreren Tagen. Trotz Heparinsalbe durch Hausarzt Zunahme der Entzündung und Schmerzen: Der rote Streifen wandert nach oben.

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23 Diagnostik der Venenthrombose Leitlinie DGA Klinik Mod. n. Wells PS, Lancet 1997 Beinschwellung > 3 cm Seitendifferenz (Höhe Wade) Dilatierte oberflächliche Venen als Kollateralen Schmerzlokalisation im Verlauf der tiefen Beinvenen Schwellung des gesamten Beines Stärkeres eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein Risikofaktoren Bettlägerigkeit > 3 Tage Immobilisation durch Gips/ Verband Operation innerhalb der letzten 12 Wochen Aktive maligne Tumorerkrankung (Behandlung innerhalb der letzten 6 Monate)

24 S2-Leitlinie DGA Wells et al. NEJM 2003; 349:

25 S2-Leitlinie DGA VASA 2005; 34:Suppl. 66 J D-Dimer = Endprodukt bei der Proteolyse von quervernetztem Fibrin Anderson DR (EDITED), Thromb Haemost 2003;1:645 Bates SM, Ann Int Med 2003;1:186 Schutgens REG, Circulation 2003; 107:593 Wells PS, NEJM 2003; 349:1227

26 1. Diagnostik der Venenthrombose D-Dimere Gründe für die niedrige Spezifität erhöht auch bei: OP Trauma Entzündung Blutung Tumor Schwangerschaft $(: "57*)" )!! 0

27 S2-Leitlinie DGA VASA 2005; 34:Suppl. 66 J D-Dimer = Endprodukt bei der Proteolyse von quervernetztem Fibrin Anderson DR (EDITED), Thromb Haemost 2003;1:645 Bates SM, Ann Int Med 2003;1:186 Schutgens REG, Circulation 2003; 107:593 Wells PS, NEJM 2003; 349:1227

28 S2 Leitlinie DGA Anamnese und körperliche Untersuchung Anamnese und körperliche Untersuchung sind allein nicht geeignet eine TBVT zu diagnostizieren bzw. auszuschließen Falsch negative Ergebnisse 10% Falsch positive 70 % (Wells et al. Clin Chest Med 2003; 24:13-28)

29 aus Neuerburg-Häusler, Duplexsonographische Diagnostik, 2. Auflage

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32 Farbkodierte Duplexsonographie Partielle Thrombose der V. femoralis profunda rechts Längsschnitt BB 2000 Universität Tübingen

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41 S2-Leitlinie DGA Phlebographie/ CT/ MR VASA 2005; 34:Suppl. 66 Die Phlebographie ist geeignet eine Venenthrombose sicher nachzuweisen bzw. auszuschließen. steht die Methode in der Indikationstellung heute hinter der Sonographie. Ihre Anwendung ist vor allem bei unklaren Fällen indiziert

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43 Diagnostik bei Phlebothrombose S2 Leitlinie der DGA Thrombophilie-Screening Bestimmte angeborene und erworbene Defekte können das Thromboserisiko erhöhen. Eine individuelle Vorhersage ist nicht möglich. Im Einzelfall können sich jedoch therapeutische Konsequenzen bezüglich der Dauer und der Intensität einer Antikoagulation ergeben

44 S2-Leitlinie DGA - Thrombophilie-Screening Indikationen idiopathisches Ereignis junger Patient familiäre Disposition Rezidiv ungewöhnliche Lokalisation (Sinus-, Mesenterialvenen) Thrombose unter ausreichender Antikoagulation Neigung zur Tot- und Fehlgeburten

45 Diagnostik bei Phlebothrombose Thrombophilie-Screening S2 Leitlinie der DGA Untersuchungsprogramm (8 Faktoren) Genetik: Faktor V-Mutation (APC-Resistenz) und Prothrombinmutation Inhibitorenmangel: Antithrombin III-Mangel Protein C- und S-Mangel Antiphospholipid-AK (Lupusantikoagulanz/ Cardiolipin-/B-2-GP-1-AK) persistierende Faktor VIII-Erhöhung Hyperhomozysteinämie

46 Diagnostik bei Phlebothrombose Thrombophilie-Screening S2 Leitlinie der DGA bei Patienten mit Venenthrombose, insbesondere mit einem idiopathischen Ereignis (..ist..) das Risiko eines bisher nicht erkannten Malignoms mit etwa 3-15% deutlich erhöht. Lensing AW, J Thromb Haemost 2004;2:884-9 Bei mehr als der Hälfte der Patienten liegen dann lokale, kurativ behandelbare Tumorstadien vor. Monreal M, J Thromb Haemost 2004; 2:876 Bei idiopathischer Venenthrombose wird die Abklärung auf ein möglicherweise zugrunde liegendes Malignom empfohlen

47 Diagnostik bei Phlebothrombose Tumorsuche S2 Leitlinie der DGA Empfehlung (keine klare Studienevidenz): körperliche Untersuchung Basislabor Aktualisierung geschlechtsspezifisches Krebsfrüherkennungsprogramm Rö-Thorax Abdomensonographie Test auf okkultes Blut im Stuhl

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51 Therapie der Venenthrombose Leitlinie der DGA Immobilisierung Die Immobilisierung des Patienten mit einer Venenthrombose jedweder Lokalisation ist nicht indiziert, es sei den zur Linderung der Beschwerden bei stark schmerzhafter Schwellung. Der morphologische Aspekt des Thrombus (flottierend, wandhaftend, okkludierend) ist dafür ebenfalls ohne Belang.

52 Diagnose und Therapie der Venenthrombose Thrombusbeseitigende Maßnahmen S2 Leitlinie der DGA Da der Nutzen thrombusbeseitigender Maßnahmen im vergleich zu alleinigen Antikoagulation nicht belegt ist, muss die Indikationsstellung kritisch unter strenger Beachtung der Kontraindikationen und teilweise lebensbedrohenden Komplikationen erfolgen. Eine thrombusbeseitigende Maßnahme (Lyse, OP, Kombination, Intervention) kann erwogen werden bei: jungen Patienten einer ersten und ausgedehnten Thrombose kurzer Anamnese

53 Therapie der Venenthrombose Antikoagulation mit Vitamin K-Antagonisten Dauer Büller HR et al., Chest 2004;126: S Erstthrombose - bei transienten RF (TVT proximal und distal, LAE) - bei idiopathischer Genese oder Thrombophilie - Bei kombinierter Thrombophilie oder Antiphospholipid-AK- Syndrom Rezidivthrombose oder aktive Krebserkrankung 3-6 Monate 6-12 Monate > Monate langfristig

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