4. Hatten Sie in den letzten 12 Wochen einen Venenkatheter oder über längere Zeit eine Kanüle in einer Vene?
|
|
- Laura Hauer
- vor 7 Jahren
- Abrufe
Transkript
1 Fragebogen zur Ermittlung eines erhöhten Thromboserisikos Fragebogen (vom Patienten/in auszufüllen) H. KIESEWETTER, J. KOSCIELNY Testen Sie sich selbst! Beantworten Sie die nachfolgend aufgeführten Fragen durch Ankreuzen bzw. Eintragen der erforderlichen Angaben. (Bitte ankreuzen und ausfüllen!) Name /Anschrift 1. Haben Sie in den letzten 12 Wochen 3 Tage oder mehr z.b. aus Krankheitsgründen fest im Bett gelegen? 2. Sind bei Ihnen Muskeln gelähmt? Wenn ja, wo (Arme, Beine, Fuß etc): 3. Tragen Sie zur Zeit oder haben Sie in den letzten 12 Wochen einen Verband, z.b. Gipsverband, der die Beweglichkeit einschränkt, getragen? Wenn ja, wo (Arme, Beine, Fuß etc): 4. Hatten Sie in den letzten 12 Wochen einen Venenkatheter oder über längere Zeit eine Kanüle in einer Vene? 52 Wenn ja, wo (Arme, Hals, Leistengegend etc):
2 5. Ist bei Ihnen jemals eine Halsrippe festgestellt worden? 6. Sind Sie in den letzten 12 Wochen operiert worden? Wenn ja, bitte die Art der Operation eintragen: 7. Leiden Sie an einem bösartigen Tumor (Krebs)? Wenn ja, bitte nennen: 8. Sind Thrombosen (Verschlüsse der Blutgefäße) aus der Vorgeschichte bekannt? Wenn ja, bitte den Zeitpunkt und Ort (Arme, Beine, Fuß etc) eintragen: 9. Sind Lungenembolien in der Vorgeschichte bekannt? 53
3 10. Sind andere Thrombosen (Verschlüsse anderer Blutgefäße) in der Vorgeschichte bekannt? Wenn ja, welche (bitte den Zeitpunkt miteintragen): 11. Sind Hirninfarkte (Hirnschläge) in der Vorgeschichte bekannt? 12. Sind bei Ihnen jemals Propfen im Herz (Thromben) festgestellt worden? 13. Sind bei Ihnen jemals Herzrhythmusstörungen festgestellt worden? 14. Besteht eine familiäre Belastung (Häufung) bzgl. Thrombosen und/o. Lungenembolien? Wenn ja, bitte Art des Ereignisses und Verwandtschaftsgrad angeben: 54
4 15. Haben Sie eine der folgenden Beschwerden an den Beinen (besonders abends und/oder im Sommer): - Schweregefühl - Spannungsgefühl - Schwellneigung im Bereich der Knöchel, Unterschenkel, Fuß? 16. Haben Sie große sichtbare Krampfadern (Varikosis) an den Beinen? 17. Haben sich die oberflächlichen und/oder tiefen Krampfadern schon früher einmal entzündet? 18. Ist eine Neigung Ihres Blutes zum Verklumpen (Thrombose) bereits nachgewiesen? 19. Ist eine Heparin-Unverträglichkeit bzw. Heparin-Allergie (z.b. HIT-II-Syndrom) aus der Vorgeschichte bekannt? 20. Nehmen Sie Hormonpräparate (z.b. Östrogene) ein? Wenn ja, bitte Namen der Medikamente eintragen: 21. Nehmen Sie weitere Medikamente wie Kortison, Zytostatika, Tamoxifen oder andere Medikamente ein? Wenn ja, bitte Namen der Medikamente eintragen: 55
5 22. Hatten Sie in der Vorgeschichte folgende Operationen und/oder Erkrankungen an den Beinen? Hüftoperationen: Knieoperationen: Operationen an der Wirbelsäule: Beinbrüche (Frakturen): Metalleinlagen (z.b. Nagelung): Unfälle (z.b. Quetschungen, Bänderrisse, Sehnenrisse): Meniskusoperationen: andere Operationen: Wenn ja, welche: (Name, Unterschrift, Datum) vom Arzt auszufüllen: Diagnostischer Score zur ärztlichen Beurteilung des Thromboserisikos 1 Akutes Malignom 1 Paralyse, Parese oder Verband der unteren Extremitäten 1 Bettlägerigkeit 3 Tage, große OP < 12 Wo. 1 Erhöhte Empfindlichkeit entlang der tiefen Beinvenen 1 Wadenschwellung 1 > 3 cm Umfangsseitendifferenz (Knöchelbereich) 1 Lokales Ödem (symptomatisches Bein) 1 Gefüllte oberflächliche Beinvenen 1 (Dokumentierte) Beinvenenthrombose in der Vorgeschichte -2 Alternative Diagnose (z.b. Lymphödem) Score-Index 2: Hohe Wahrscheinlichkeit für Beinvenenthrombose 56 SCORE-SUMME [nach Wells PS, Anderson DR, Rodger M: Evaluation of D-Dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 349 (2003) ] (Name, Unterschrift, Datum)
Fragebogen zur Ermittlung eines erhöhten Thromboserisikos (DISPOSITION)
Algorithmen Fragebogen zur Ermittlung eines erhöhten Thromboserisikos (DISPOSITION) Testen Sie sich selbst! Beantworten Sie die nachfolgend aufgeführten Fragen durch Ankreuzen bzw. Eintragen der erforderlichen
MehrHat die Phlebographie in der Diagnose einer tiefen Venenthrombose noch einen Stellenwert?
Hat die Phlebographie in der Diagnose einer tiefen Venenthrombose noch einen Stellenwert? 1.Ja 2.Nein 3.Weiss Nicht 4.Hab Angst Wieviele konventionelle Phlebographien, CT- Phlebographien oder MR- Phlebographien
MehrPatientenregister der Thrombose-Initiative e.v.
Vorstand Dr. med. Christian Moerchel Prof. Dr. med. Knut Kröger Organisationsbüro c/o Annette Locher PR Odenwaldstr. 12 63549 Ronneburg Telefon: 06048-3895 info@thrombose-initiative.de www.thrombose-initiative.de
MehrHerzlich willkommen in der Gerinnungssprechstunde! Persönliche Angaben
Herzlich willkommen in der Gerinnungssprechstunde! Ihr behandelnder Arzt hat Sie mit Verdacht auf eine Gerinnungsstörung überwiesen. Um etwas über Ihre Krankenvorgeschichte zu erfahren, bitte ich Sie,
MehrErkrankungen der Venen
Erkrankungen der Venen Früherkennung und Therapie Leiden Sie unter: Krampfadern? Schmerzhaft geschwollenen Beinen? Einer ausgedehnten Beinvenenthrombose? Einem offenen Bein? Auf den nächsten Seite möchten
MehrLungenembolie. Lungenembolien sind häufig. Sie kommen bei ein bis zwei Prozent aller Patienten vor, die im Krankenhaus behandelt werden.
Wird ein Blutgerinnsel (Thrombose) vom Blutstrom in anderen Blutgefäßen mitgenommen und setzt sich dort fest, spricht man von Embolie. Bleibt ein solches Blutgerinnsel in den Lungenarterien stecken, so
MehrSüdtiroler Akademie für Allgemeinmedizin. Seminar
Südtiroler Akademie für Allgemeinmedizin Seminar 16.10.2015 Diagnostische Entscheidungsfindung in der Allgemeinmedizin Andreas Sönnichsen Institut für Allgemeinmedizin und Familienmedizin Universität Witten/Herdecke
MehrTiefe Venenthrombose. Ein kleiner Ratgeber für Patienten und Angehörige
Tiefe Venenthrombose Ein kleiner Ratgeber für Patienten und Angehörige Liebe Patientin, lieber Patient! Sie haben diese Broschüre von Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt bekommen. Sie soll Ihre möglichen Fragen
MehrA Fragen zur Allergie
Liebe Eltern, im Fragebogen zur Schuleingangsuntersuchung hatten Sie angegeben, dass Ihr Kind an einer allergischen Erkrankung leidet oder Symptome zeigt, die auf eine allergische Erkrankung wie Asthma
MehrSonographie der Venen der unteren Extremität. Varikosis. Torsten Schwalm
Sonographie der Venen der unteren Extremität Varikosis Torsten Schwalm Sonographie der Venen der unteren Extremität Untersuchungsgang Varikosis: Anatomie der epifaszialen Venen Sonographie der Venen der
MehrÄrztlicher Fragebogen zur Erkrankungsvorgeschichte
Beilage 1 Ärztlicher Fragebogen zur Erkrankungsvorgeschichte Zu - und Vorname: Geb. Datum: Titel: Wohnadresse: Straße: PLZ, Ort: GRÖSSE (in cm): GEWICHT (in kg): Sie werden ersucht, alle nachstehenden
MehrDarmkrebs entwickelt sich in den meisten Fällen über Dickdarmpolypen, zunächst gutartige Vorstufen der Krebsentstehung.
Jährlich erkranken in der Bundesrepublik etwa 73.000 Menschen an Darmkrebs. Somit ist Darmkrebs bei Männern und Frauen in Deutschland die häufigste Krebsneuerkrankung. Mit rund 28.000 Sterbefällen pro
MehrFrage-Bogen. Therapeutische Massage-Praxis Erfurt-Ringelberg. manuelle Anwendungsbereiche
Frage-Bogen Therapeutische Massage-Praxis Erfurt-Ringelberg manuelle Anwendungsbereiche Shiatsu, Wirbelsäulentherapie nach Dorn-Breuß, klassische Massage, Sportmassagen, kosmetische und manuelle Lymphdrainage,
MehrThromboseneigung Hämostasikum München. Patientenetikett. Liebe Patientin, lieber Patient,
Hämostasikum München Priv.-Doz. Dr. med. Christian M. Schambeck Laborarzt, Hämostaseologie Haderunstr. 10-81375 München Tel.: (089) 520 4616-0 E-Mail: info@haemostasikum.de Internet: www.haemostasikum.de
MehrThromboseneigung Hämostasikum München. Patientenetikett. Liebe Patientin, lieber Patient,
Hämostasikum München Priv.-Doz. Dr. med. Christian M. Schambeck Laborarzt, Hämostaseologie Haderunstr. 10-81375 München Tel.: (089) 520 4616-0 E-Mail: info@haemostasikum.de Internet: www.haemostasikum.de
MehrMedizinischer Fragebogen
Dr. Med. Michael Fierz Voa Sporz 44 Allgemeine Innere Medizin FMH 7078 Lenzerheide Manuelle Medizin SAMM EAN-Nr. 7601000448903 Sportmedizin SGSM Ultraschalldiagnostik SGUM Tel. 081 384 27 77 Fax 081 384
MehrTHROMBOSE. Oberflächliche Venenthrombose. Tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose. Lungenembolie als Komplikationen der tiefen Beinvenenthrombose
THROMBOSE Oberflächliche Venenthrombose Oberflächlich thrombosierte Krampfadern führen zu den typischen Beschwerden wie Schmerzen, Rötung und Verhärtung (Induration) derselben und sind gefahrlos, sofern
MehrImpressum Zarenga GmbH, Bonn 2015 Zarenga GmbH, Pfaffenweg 15, Bonn Alle Rechte sind vorbehalten.
Impressum Zarenga GmbH, Bonn 2015 Zarenga GmbH, Pfaffenweg 15, 53227 Bonn Alle Rechte sind vorbehalten. Dieses Buch, einschließlich seiner einzelnen Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung
Mehr*400058* Fragebogen zu Herz- und Kreislauferkrankungen. Postfach Oberursel. Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum:
ALTE LEIPZIGER Leben Postfach 1660 Absender: 61406 Oberursel Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum: Fragebogen zu Herz- und Kreislauferkrankungen 1. Welche Erkrankungen oder Beeinträchtigungen
MehrIASTM GRASTON Anamnese Fragebogen
IASTM GRASTON Anamnese Fragebogen Vorname Nachname Anschrift PLZ Geburtsdatum Telefon An welche Körperstellen hast Du akute Beschwerden? Einfach intuitiv markieren. 9. bitte markieren sie ihre schmerzhafte
MehrZusätzlicher Fragebogen über Kopfschmerzen
Bereich Vertrag Antrags-Nr.: zu versichernde Person: geboren am: Zusätzlicher Fragebogen über Kopfschmerzen Bitte beantworten Sie alle Fragen (ankreuzen und ggf. ergänzen). 1. Wie lautet die ärztliche/medizinische
Mehr! Fragebogen Adipositas Klinik Schön Klinik Hamburg Eilbek Dehnhaide 120 22081 Hamburg Liebe Patientin, lieber Patient, Sie interessieren sich für eine Adipositas-Operation? Bitte beantworten Sie alle
MehrMit Kinesio-Tapes gegen Schmerzen: So gehts
MERKBLATT Seite 1/5 Mit Kinesio-Tapes gegen Schmerzen: So gehts Kinesio-Tapes sind dehnbare Baumwollbänder mit wellenförmigem Kleber auf einer Seite. Man bringt sie auf der Haut an, um Muskeln zu entlasten
MehrFragebogen zu Gelenkschmerzen bei Hämochromatose (Hämochromatose Arthropathie)
Fragebogen zu Gelenkschmerzen bei Hämochromatose (Hämochromatose Arthropathie) Einleitung Die Beantwortung des Fragebogens dauert 10 20 Minuten. Ihre Antworten können dazu beitragen, die Wirksamkeit der
MehrAnamnesebogen Psychotherapie. (Ihre Angaben fallen unter die ärztliche Schweigepflicht und werden streng vertraulich behandelt!!!)
(Ihre Angaben fallen unter die ärztliche Schweigepflicht und werden streng vertraulich behandelt!!!) Bitte bemühen Sie sich, den Fragebogen ausführlich und gründlich auszufüllen. Er wird nach Ihrem Gespräch
MehrFRAGEBOGEN ZUM GESUNDHEITSZUSTAND
17 FRAGEBOGEN ZUM GESUNDHEITSZUSTAND (Seite 1) Name: Geburtsdatum: Größe (cm): Gewicht (kg): Beruf: Familienstand: Wurden Sie in letzter Zeit ärztlich behandelt, O nein O ja wenn ja weswegen? Leiden Sie
MehrFit auf Reisen Informationen für gesunde, vitale Beine
Fit auf Reisen Informationen für gesunde, vitale Beine Reisen: Spaß für Sie... Ob mit Auto, Eisenbahn oder Flugzeug, ob geschäftlich oder im Urlaub die meisten von uns reisen gerne. Und gerade Langstreckenreisen
MehrAnmeldung und Anamnese
Patientendaten Datum: Patient (Bitte füllen Sie alle hellgrünen Felder aus) Name, Vorname Geb.datum Grund der Überweisung Straße, Nr. PLZ, Wohnort Tel. Mobil (gesetzlicher Vertreter) -Wichtig für Rückfragen
MehrIn diesem Sinne möchten wir Sie gerne um die Beachtung folgender Punkte bitten:
Liebe Patientin, lieber Patient, zunächst möchten wir uns für Ihr Vertrauen in unsere Arbeit bedanken und Sie in unserer Kinderwunschpraxis herzlich willkommen heißen. Gerne begleiten wir Sie auf ihrem
MehrFrauenarztpraxis - Dr. med. Nicole Ohldrich Köchstedter Str Teutschenthal. Telefon Fax
Frauenarztpraxis - Dr. med. Nicole Ohldrich Köchstedter Str. 21-06179 Teutschenthal Telefon 034601 39371 - Fax 034601 39373 - www.gynpraxis.eu Anamnesebogen Sehr geehrte Patientin, herzlich willkommen
MehrAnlage 19 (Seite 1 -Vorderseite)
Anlage zur Verordnung vom 28. Juli 2003 zur Ausführung von Artikel 22 Nr. 11 des am 14. Juli 1994 koordinierten Gesetzes über die Gesundheitspflege- und Entschädigungspflichtversicherung Anlage 19 (Seite
MehrS I K I Strukturierter Schmerzfragebogen - Kind/ Jugendliche -
S I K I Strukturierter Schmerzfragebogen - Kind/ Jugendliche - Wie ist dein Name (Name des Kindes/ Jugendlichen): Name der Eltern: Strasse/ Haus-Nr.: PLZ/ Wohnort: E-Mailadresse.: Tel.-Nr.: Wie alt bist
MehrDie nachfolgenden Fragen dienen zur Klärung Ihres Krankheitsbildes. Die gewissenhafte
Patientenfragebogen: Die nachfolgenden Fragen dienen zur Klärung Ihres Krankheitsbildes. Die gewissenhafte Beantwortung liegt in Ihrem eigenen Interesse. Diese Befragung unterliegt selbstverständlich der
MehrH e r z l i c h w i l l k o m m e n z u r S a n i t ä t s a u s b i l d u n g
Das Herz H e r z l i c h w i l l k o m m e n z u r S a n i t ä t s a u s b i l d u n g Blutkreislauf, Aufgaben des Blutes, das Herz, Herzerkrankungen, Blutgefäße, Gefäßverschlüsse, Schlaganfall Rechter
MehrIvonne Hermsdorf Heilpraktikerin. Bebelstraße Meuselwitz Tel.: Fax.:
Ivonne Hermsdorf Bebelstraße 6 04610 Meuselwitz Tel.: 03448-7529244 Fax.:03448-7529245 info@naturheilpraxis-hermsdorf.eu www.naturheilpraxis-hermsdorf.eu Liebe Eltern! In Vorbereitung auf die gemeinsame
MehrSpezielle Probleme bei Diagnostik und Therapie onkologischer Erkrankungen im Alter
Spezielle Probleme bei Diagnostik und Therapie onkologischer Erkrankungen im Alter Von Priv.- Doz.Dr. med. K.-M. Koeppen Facharzt für Innere Medizin, Hämatologie, Klinische Geriatrie, geriatrische Frührehabilitaion
MehrIn diesem Sinne möchten wir Sie gerne um die Beachtung folgender Punkte bitten:
Liebe, lieber Patient, zunächst möchten wir uns für Ihr Vertrauen in unsere Arbeit bedanken und Sie in unserer Kinderwunschpraxis herzlich willkommen heißen. Gerne begleiten wir Sie auf ihrem Weg zum Wunschkind.
MehrAnamnesebogen. Zyklusanamnese Frau. Frühere Verhütungsmethoden: letzte Vorsorgeuntersuchung bei Ihrem Frauenarzt: Familienkrankengeschichte:
Anamnesebogen Zyklusanamnese Erste Regelblutung im Alter von ca Jahren 1. Tag der letzten Regel: Blutungsrhythmus:! regelmäßig, zwischen und Tagen! unregelmäßig zwischen und T/W/M! keine Regelblutungen
MehrZusätzlicher Fragebogen über Magen-/Darm- und Speiseröhrenerkrankungen
Bereich Vertrag Antrags-Nr.: zu versichernde Person: geboren am: Zusätzlicher Fragebogen über Magen-/Darm- und Speiseröhrenerkrankungen Bitte beantworten Sie alle Fragen (ankreuzen und ggf. ergänzen).
MehrKURZ & KNAPP. Rückenschmerzen. Die wichtigsten Informationen über Ihre Erkrankung leicht verständlich zusammengefasst.
KURZ & KNAPP Rückenschmerzen Die wichtigsten Informationen über Ihre Erkrankung leicht verständlich zusammengefasst. Sie haben Rückenschmerzen. Hier erhalten Sie einige Informationen, um Ihre Beschwerden
Mehr19724 Patienten/innen
Im abgelaufenen Kalenderjahr 2015 haben wir 19724 Patienten/innen in unserer Praxis behandelt, dabei wurden von diesen 43% am arteriellen und 65% am venösen Gefäßsystem untersucht. Hierzu führten wir im
MehrSelbstanamnese-Fragebogen (Erstbehandlung Rücken)
Selbstanamnese-Fragebogen (Erstbehandlung Rücken) Sehr geehrte Patientin, Sehr geehrter Patient Durch Ausfüllen dieser Formulare, geben Sie eine ersten Gesamtübersicht Ihrer Beschwerden nd dadurch bereits
MehrRHEUMA-FRAGEBOGEN FÜR PATIENTEN
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, damit Sie sich auf Ihren ersten Untersuchungstermin zur Abklärung einer rheumatischen Erkrankung vorbereiten können und uns wichtige Informationen nicht entgehen,
Mehr# $( Der rote Streifen wandert nach oben.
!"#$%&' # $( 76 Jährige Dame mit schmerzhaftem Strang an der Medialseite der Oberschenkels seit mehreren Tagen. Trotz Heparinsalbe durch Hausarzt Zunahme der Entzündung und Schmerzen: Der rote Streifen
MehrANMELDEFORMULAR TEIL 1 Beantwortung durch den Teilnehmer, Eltern oder (rechtlichen) Betreuer
CURAÇAO DOLPHIN THERAPY & RESEARCH CENTER N.V. ( CDTC ) At the Curaçao Sea Aquarium Park Bapor Kibra z/n Willemstad Curaçao T: (+599 9) 4619886 F: (+599 9) 4619889 E: info@cdtc.info ANMELDEFORMULAR TEIL
MehrIch möchte Sie daher bitten, diesen Fragebogen vor der Untersuchung bei mir auszufüllen.
Schwindelfragebogen Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, Schwindel tritt bei einer Vielzahl von Erkrankungen auf. Eine genaue Schilderung der Beschwerden ist wichtig, da die Ursache von Schwindel
MehrAngeborene und erworbene Thrombophilie
Patienteninformation Angeborene und erworbene Thrombophilie Ihr Thrombose-Risiko Prof. Dr. med. H.-P. Seelig Medizinisches Versorgungszentrum Labor Prof. Seelig Kriegsstraße 99 76133 Karlsruhe Telefon:
MehrAnamnesebogen. Liebe Patientin, lieber Patient,
Anamnesebogen Liebe Patientin, lieber Patient, Im Rahmen unseres integrativen Medizinkonzepts ist eine ausführliche Anamnese (Krankengeschichte) wesentlich für den Behandlungserfolg. Deshalb bitten wir
MehrTiefe Beinvenenthrombose. Klinik, Abklärung und Therapie
Tiefe Beinvenenthrombose Klinik, Abklärung und Therapie 1. Definition und medizinische Relevanz Die Tiefe Venenthrombose (TVT) ist eine Manifestation der Venösen Thromboembolie (VTE), die Thrombosen im
MehrBEFUND. Bitte geben Sie auf einer Skala von 0 (kein Schmerz) bis 10 (schlimmster vorstellbarer Schmerz) Ihr momentanes Schmerzempfinden an!
BEFUND Allgemeine Daten: Name: Tel.: Adresse: Email: Geb.Datum: Größe: Beruf: Kinder: Gewicht: Familienstand: Hobbys: Ich komme aus folgendem Anlass: Seit wann haben Sie die Beschwerden? Bitte geben Sie
MehrBehandlungsstrategie der akuten (iliofemoralen und cavalen) Thrombose. H. Jalaie
Behandlungsstrategie der akuten (iliofemoralen und cavalen) Thrombose H. Jalaie Klinik für Gefäßchirurgie Universitätsklinikum Aachen 10. meeting Fleesensee Phlebologie & Lymphologie 2016 Hintergrund 20-55%
MehrEINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG ZUR SCHUTZIMPFUNG
EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG ZUR SCHUTZIMPFUNG MMR Impfung BITTE BEANTWORTEN SIE DIE NACHSTEHENDEN FRAGEN: ( Zutreffendes bitte ankreuzen) Sollte die zu impfende Person zwischen dem Ausfüllen der Einverständniserklärung
MehrPraktischer Teil der Blutdruckschulung
Praktischer Teil der Blutdruckschulung Geschichte der Blutdruckmessung! bereits 2500 v. Chr. beschäftigt sich Kaiser Huáng Dì mit dem Pulsieren der Arterien 131 201 n. Chr. lebte Claudio Galenus (Leibarzt
MehrZentrum für Adipositastherapie DRK Kliniken Berlin Köpenick
Zentrum für Adipositastherapie DRK Kliniken Berlin Köpenick Ärzteteam: Prof. Dr. med. Matthias Pross Dr. med. Christina Ritter Thomas Nicolaus Lotta Gäwert Anmeldung: Tel: 030/ 3035-3853 Fax: 030/ 3035-3328
MehrGerinnungsstörung / Blutungen
Personalien: Name:... Vorname:... PLZ/Wohnort:... Straße:... Geburtsdatum:... Telefonnummer:... Staatsangehörigkeit:... Hausarzt:... Beruf (am längsten ausgeübt):... Ich bin bei der Krankenversicherung:...
Mehr0800 5892821 kostenfrei
Standard Life Versicherung Risikoprüfung Lyoner Str. 15 60528 FRANKFURT DEUTSCHLAND Wir sind persönlich für Sie da: In Deutschland: 0800 5892821 kostenfrei In Österreich: 0800 121244 In Deutschland: kostenfrei
MehrErhebungsbogen (Krankenhaus)
Erhebungsbogen (Krankenhaus) ÄRZTEKAMMER für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Zusatzbezeichnung PROKTOLOGIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der
MehrAnamnesebogen Kinderwunsch
PI-96 Anamnesebogen Kinderwunsch Sie haben in unserer Praxis einen Termin für ein ausführliches Vorgespräch und eventuelle Untersuchungen vereinbart. Zur Vorbereitung bitten wir Sie, diesen Fragebogen
MehrPräventionskampagne Echte Männer. Pack s an, Mann! >> Hodenkrebs-Vorsorge. Vorsorge kann jeder SELBST in die Hand
Präventionskampagne Echte Männer Pack s an, Mann! >> Hodenkrebs-Vorsorge Vorsorge kann jeder SELBST in die Hand nehmen. Ex-FuSSball-nationalspieler jimmy hartwig hat hodenkrebs erfolgreich bekämpft und
MehrAnamnesebogen
Dr.med. univ. Rudolf Gruber Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Rienzfeldstr. 41 * 39031 St. Georgen Tel. 347/9219467 rudolf.gruber@alice.it www.prosalus.info Anamnesebogen Damit ich als Präventiv
MehrFragebogen zu psychosomatischen und psychischen Störungen/Erkrankungen
ALTE LEIPZIGER Leben Postfach 1660 Absender: 61406 Oberursel Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum: Fragebogen zu psychosomatischen und psychischen Störungen/Erkrankungen 1. Welche Erkrankungen
MehrLeitlinie Kreuzschmerzen
Leitlinie Kreuzschmerzen Leitlinie Kreuzschmerzen evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin Definition Kreuzschmerzen sind Schmerzen im Bereich des Rückens
MehrGesundheitsfragebogen zum Antrag Heilbehandlungsversicherung für Kinder unter 18 Jahren
Gesundheitsfragebogen zum Antrag Heilbehandlungsversicherung für Kinder unter 18 Jahren [VERTRAULICH] Vermittler Neuabschluss bestehender Vertrag Policennummer (falls bekannt)... an Name und Adresse (oder
MehrHelixor Patiententagebuch
Helixor Patiententagebuch Mein täglicher Begleiter Dem Leben Leben geben. Ihre Personalien Name Straße Ort Behandelnder Arzt Allergien Unverträglichkeiten Liebe Patientin, lieber Patient, neben den vielfältigen
MehrDie Lungenembolie in der Notfallaufnahme. Oana-Maria Driga
Die Lungenembolie in der Notfallaufnahme Oana-Maria Driga Definition: partieller oder vollständiger Verschluss eines Lungenarterienastes durch einen verschleppten (Thromb)embolus in ca. 90% sind Becken-Bein-
MehrAnleitung zur Erfassung der Abo-Daten GT 1, zur Erfassung der verbreiteten Programme und zum Ausfüllen des Fragebogens «Zusatzfragen»
Anleitung zur Erfassung der Abo-Daten GT 1, zur Erfassung der verbreiteten Programme und zum Ausfüllen des Fragebogens «Zusatzfragen» Diese Anleitung finden Sie auch unter www.swisscable.ch > Verband >
MehrDR. ARZT MUSTER MEIN TEAM MEIN TEAM. Ich freue mich, dass Sie meine Ordination gewählt haben. Herzlich willkommen in meiner Ordination!
1 DR. ARZT MUSTER Facharzt für Neurologie und Psychiatrie 2 Herzlich willkommen in meiner Ordination! Ich freue mich, dass Sie meine Ordination gewählt haben. 3 4 Dr. Arzt Muster MEIN TEAM MEIN TEAM Medizinstudium
MehrVersicherter. Telefon. privat... tagsüber... Mobil-Nr Beruf...
DR. REINER KEILBACH IHRE PERSÖNLICHEN DATEN HÖCHSTE QUALITÄT FÜR IHR GESUNDES UND SYMPATHISCHES LÄCHELN Patient Versicherter Name... Name... Vorname... Vorname... Geburtsdatum... Geburtsdatum... Geburtsort...
MehrAntrag I (vom Antragsteller/der Antragstellerin auszufüllen) auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit für Psychotherapie
Absenderangabe der/des Beihilfeberechtigten: Name Vorname Geburtsdatum Personalnummer Straße, Hausnummer Postleitzahl Wohnort Regierungspräsidium Kassel Dezernat Beihilfen Hünfeld 36086 Hünfeld Antrag
MehrStudy Guide Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie
Study Guide Klinik für Kardiologie, Pneumologie und Angiologie Task: Schwindel [75] Autoren: Dr. med. S. Keymel/Univ.-Prof. Dr. med. T. Rassaf unter Mitarbeit von Dr. med. V.T. Schulze Version 02.10.2013
MehrFragebogen zu Krebserkrankungen in der Familie
Persönliche Daten (Ratsuchende/r) Aktuelles Datum:. : :. Tel.-/Mobil-Nr. :... E-Mail-Adresse:. Adresse: Beantworten Sie bitte, falls Sie selbst an Krebs erkrankt sind, bzw. waren, noch folgende Fragen
MehrAngaben zu Ihrer Gesundheit
(Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen!) Name Vorname Straße PLZ, Ort Telefon Mobil E-Mail Beruf Alter Geb.-datum männlich Größe in cm Anzahl Kinder Krankenkasse privat weiblich gesetzlich Was ist der Grund
MehrJahresbilanz % 1: Sonographische Untersuchung der extremitätenver- und entsorgenden Gefäße mittels CW-Doppler
Jahresbilanz 2013 Im Jahr 2013 haben wir 20.353 Patienten in unserer Praxis behandelt. Dabei wurden von diesen 29,9% an den Arterien und 70,1% an den Venen untersucht. Untersuchung der Patienten 1 2 1
MehrFragebogen Logopädische Weiterverordnung
Klinik für Kinderheilkunde und Jugendmedizin Ltd. Arzt PD Dr. med. H. Kentrup Arzt für Kinderheilkunde und Jugendmedizin Sozialpädiatrisches Zentrum Durchwahl: 02402/1074194 Telefax: 02402/1074189 BETHLEHEM
MehrThrombosen. Auch längere Reisen in sitzender Position und insbesondere mit abgewinkelten Beinen können zu Thrombosen führen.
Was ist eine tiefe Beinvenenthrombose (Phlebothrombose) Blutgerinnsel in den Venen werden auch Thrombosen genannt. Hierbei kommt es zu Verklumpen von Blutbestandteilen und hierdurch werden ein oder mehrere
MehrBestätigung der Tauglichkeitsuntersuchung gemäß der Empfehlung des NÖLFV vom (Beilage zu DA 5.4.5)
Bleibt bei der FEUERWEHR N I E D E R Ö S T E R R E I C H I S C H E R L A N D E S F E U E R W E H R V E R B A N D Bestätigung der Tauglichkeitsuntersuchung gemäß der Empfehlung des NÖLFV vom 22.1.1999 (Beilage
MehrGesundheits-Check Seite 1/7
Gesundheits-Check Seite 1/7 Versicherungsnehmer: Beratung durch: CHECK & UPDATE GmbH Finanz- und Versicherungsmakler Enzersdorf 26 94104 Witzmannsberg Tel.: 08504 / 92 333-0 Fax: 08504 / 92 333-20 info@check-update.de
MehrAngaben zur Vorgeschichte (Dieser Erhebungsbogen verbleibt im Gesundheits- und Veterinäramt)
Kreis Siegen-Wittgenstein Gesundheits- und Veterinäramt Angaben zur Vorgeschichte (Dieser Erhebungsbogen verbleibt im Gesundheits- und Veterinäramt) Name, ggfs. auch Geburtsname Vorname Straße, Hausnummer
MehrSanitätshaus ProVital Infoblatt: 007
Blutdruckmessung für 30 Tage: NAME: VORNAME: GEBURTSDATUM: STRASSE, NR.: PLZ, ORT: BEHANDELNDER ARZT: VERORDNETE MEDIKAMENTE: So erhalten Sie präzise Blutdruck-Messergebnisse: Achten Sie darauf, dass die
MehrFragebogen. männlich weiblich Nachname/Vorname Ihres Kindes. Ihre Anschrift - Postleitzahl, Ort, Straße. E-Mail. Landkreis
Kinderklinik und Poliklinik Direktor: Prof. Dr. C. P. Speer Frühdiagnosezentrum / Sozialpädiatrisches Zentrum Kom. ärztl. Leiter: OA Dr. M. Häußler Josef-Schneider-Str. 2 97080 Würzburg Liebe Eltern, Fragebogen
MehrSCHLAGANFALL RATGEBER
SCHLAGANFALL RATGEBER 0 Impressum Zarenga GmbH, Bonn 2015 Zarenga GmbH, Pfaffenweg 15, 53227 Bonn Alle Rechte sind vorbehalten. Dieses Buch, einschließlich seiner einzelnen Teile ist urheberrechtlich geschützt.
MehrVergleich der bisherigen Gesundheitsfragen mit den neuen Gesundheitsfragen ab 01.01.2016. Deutscher Ring Krankenversicherung
Vergleich der bisherigen Gesundheitsfragen mit den neuen Gesundheitsfragen ab 01.01.2016 Deutscher Ring Krankenversicherung Folie 1 Deutscher Ring Kranken Der Vergleich bezieht sich auf den Antrag auf
MehrPatienten- Ratgeber* Aktiv gegen. *für Patienten nach Hüft- oder Kniegelenks ersatzoperationen
Patienten- Ratgeber* Aktiv gegen Thrombose *für Patienten nach Hüft- oder Kniegelenks ersatzoperationen 2 Impressum Herausgeber: Bayer Vital GmbH, 51368 Leverkusen Redaktion: Dr. med. Elke Karl Autor:
MehrMachen Sie Ihre Gesundheit zur Herzensangelegenheit: Vorbeugung bei Patienten mit Vorhofflimmern.
Machen Sie Ihre Gesundheit zur Herzensangelegenheit: Vorbeugung bei Patienten mit Vorhofflimmern. Liebe Leserin, lieber Leser, Sie haben diese Broschüre aufgeschlagen vielleicht weil Ihr Arzt bei Ihnen
MehrJahresbilanz Verteilung der Doppler und duplexsonographische Untersuchungen der Gefäße 4 10% 1 51%
Jahresbilanz 2014 Im Jahr 2014 haben wir 19.156 Patienten/-innen in unserer Praxis behandelt, dabei wurden von diesen 32% am arteriellen und 68% am venösen Gefäßsystem untersucht. Hierzu führten wir im
MehrANMELDEFORMULAR TEIL I Beantwortung durch die Eltern / Betreuer Bitte in Druckschrift ausfüllen!
CURAÇAO DOLPHIN THERAPY & RESEARCH CENTER N.V. ( CDTC ) At the Curaçao Sea Aquarium Park Bapor Kibra z/n T: (+599 9) 4619886 Willemstad F: (+599 9) 4619889 Curaçao E: info@curacaodolphintherapy.com ANMELDEFORMULAR
MehrIvonne Hermsdorf Heilpraktikerin
Ivonne Hermsdorf Bebelstraße 6 04610 Meuselwitz Tel.: 03448-7529244 Fax.:03448-7529245 info@naturheilpraxis-hermsdorf.eu www.naturheilpraxis-hermsdorf.eu Liebe Patientin, lieber Patient, in Vorbereitung
Mehrlyondellbasell.com Was Sie über Bluthochdruck (Hypertonie) wissen sollten
Was Sie über Bluthochdruck (Hypertonie) wissen sollten Bluthochdruck senken Es zeichnet sich zunehmend ab, dass eine gute Herzgesundheit und ein stabiler Kreislauf zu einem längeren Leben beitragen. Ein
MehrANAMNESE-FRAGEBOGEN FÜR DEN MANN
Vorname: Familienname: Geburtsdatum: Bitte nehmen Sie sich 10 Minuten Zeit und füllen Sie diesen für Ihre Kinderwunsch-Behandlung sehr wichtigen Fragebogen vollständig und gewissenhaft aus. Dadurch können
MehrAnamnese-Fragebogen. Name Geburtstag. Vorname Tel. privat. Empfehlung durch Familienstand/Kinder
Anamnese-Fragebogen Name Geburtstag Vorname Tel. privat Straße Tel. Job PLZ/Ort FAX Beruf e-mail Empfehlung durch Familienstand/Kinder Bitte füllen Sie diesen Fragebogen genau aus. Bei den Beispielen genügt
MehrFragebogen zu gynäkologischen Erkrankungen
Stand 03.2014 ALTE LEIPZIGER ALTE LEIPZIGER Leben Postfach 1660 Absender: 61406 Oberursel Versicherungs-Nr.: Zu versichernde Person: Geburtsdatum: Fragebogen zu gynäkologischen Erkrankungen 1. Welche Erkrankungen
Mehr