Tiefe Beinvenenthrombose. Klinik, Abklärung und Therapie

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1 Tiefe Beinvenenthrombose Klinik, Abklärung und Therapie

2 1. Definition und medizinische Relevanz Die Tiefe Venenthrombose (TVT) ist eine Manifestation der Venösen Thromboembolie (VTE), die Thrombosen im tiefen und oberflächlichen Beinvenensystem und die Lungenarterienembolie ( Lungenembolie ) umfasst. Jedes venöse thromboembolische Ereignis ist potenziell lebensbedrohend und beeinflusst lebenslang zukünftige Abklärungen sowie Prophylaxe- und Therapiemassnahmen beim betroffenen Patienten. 2. Anamnese und Klinik 2.1. Anamnese akut aufgetretene, einseitige Beinschwellung häufig nur Spannungsgefühl Schmerzen (typisch bei Wadenmuskeltvenenthrombosen) Abb. 1: Tiefe Venenthrombose links 2.2. Klinik Beinschwellung (fast nur bei proximalen Thrombosen) Druckdolenz (bei Wadenmuskelvenenthrombosen typischerweise ganz umschrieben) Überwärmung gut sichtbare, oberflächliche Venenzeichnung (Kollateralen) bläuliche Verfärbung bei ausgedehnten Thrombosen Anamnese und Klinik sind wegen ungenügender Sensitivität und Spezifität alleine nicht ausreichend, aber notwendig zur Beurteilung der Vortestwahrscheinlichkeit. Als Vortestwahrscheinlichkeit wird die klinische Wahrscheinlichkeit vor der Durchführung weiterer Untersuchungen bezeichnet. Die Vortestwahrscheinlichkeit kann anhand des Wells-Scores 1 ermittelt werden. 2

3 2.3. Wells-Score Klinische Kriterien für eine Thrombosewahrscheinlichkeit Klinische Charakteristik Score Akute Krebserkrankung 1 Lähmung oder kürzliche Immobilisation der Beine 1 Bettruhe (> 3 Tage), grosse Chirurgie (< 12 Wochen) 1 Schmerz/Verhärtung entlang der tiefen Venen 1 Schwellung des ganzen Beines 1 Unterschenkelschwellung > 3 cm im Vergleich zum asymptomatischen Bein 1 Eindrückbares Ödem am symptomatischen Bein 1 Kollateralvenen 1 Frühere, dokumentierte TVT 1 Alternative Diagnose mindestens ebenso wahrscheinlich wie tiefe Venenthrombose -2 Score 2 Score < 2 Wahrscheinlichkeit für TVT hoch Wahrscheinlichkeit für TVT niedrig 3. Weitere Untersuchungen 3.1. D-Dimer Test D-Dimere sind Fibrin-Spaltprodukte. Sie entstehen beim Abbau des fibrinhaltigen Thrombus. Die Konzentration von D-Dimeren im Blut hängt ab vom Alter und der Ausdehnung der Thrombose. Spezifität des D-Dimer Tests Die Spezifität ist die Wahrscheinlichkeit, mit der ein diagnostischer Test einen Gesunden als gesund einstuft. D-Dimere sind in vielen klinischen Situationen (Operationen, Trauma, Infekte, Alter) erhöht. Daher ist der D-Dimer Test unabhängig von der Art des Tests ungenügend spezifisch, um im Fall eines positiven Ergebnisses die Diagnose Tiefe Beinvenenthrombose stellen zu können. Sensitivität des D-Dimer Tests Die Sensitivität ist die Wahrscheinlichkeit, mit der ein diagnostischer Test einen Kranken als krank diagnostiziert. Die Sensitivität ist beim D-Dimer Test sehr hoch. Faktoren, die die Sensitivität des D-Dimer Tests negativ beeinflussen: Thrombusalter Niedrige Sensitivität bei einem Thrombusalter < 1 Tag oder > 10 Tage Thrombusgrösse Niedrige Sensitivität bei geringer Thrombusmasse, z.b. isolierte Unterschenkelvenenthrombose Art des D-Dimer Tests Es sollte ein Praxislabortest gewählt werden, dessen Sensitivität mit einem Grosslabortest vergleichbar ist. 2 3

4 Sinnvolle Indikation zur Durchführung des D-Dimer Tests Wells-Score < 2 Wells-Score 2 niedrige klinische Wahrscheinlichkeit einer TVT Der D-Dimer Test soll nur bei niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit (Wells-Score < 2) durchgeführt werden. hohe klinische Wahrscheinlichkeit einer TVT Ist die Vortestwahrscheinlichkeit hoch (Wells-Sore 2), kann ein negativer D-Dimer Test eine TVT dennoch nicht sicher ausschliessen. Daher sollte in diesem Fall auf den D-Dimer Test verzichtet werden. D-Dimer Test negativ D-Dimer Test positiv D-Dimer Test entfällt Wegen der hohen Sensitivität des D-Dimer Tests kann bei niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit und negativem Ergebnis des D-Dimer Tests eine TVT mit grosser Sicherheit ausgeschlossen werden. Wegen seiner ungenügenden Spezifität erlaubt ein positiver D-Dimer Test keine definitive Diagnose einer TVT. Es braucht zusätzlich eine bildgebende Diagnostik. - Abb. 2: Negativer D-Dimer Test am Beispiel des cobas h 232 Cardiac D-Dimer Tests. Cut off bei 0.5 µg/ml. D-Dimer Tests werden wegen ihres hohen negativen prädiktiven Wertes nur zum Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose verwendet. Der negative prädiktive Wert oder auch negative Vorhersagewert ist die Wahrscheinlichkeit, mit der die untersuchte Person bei negativem Testergebnis tatsächlich gesund ist. Bei niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit (z.b. Wells-Score < 2) und negativem D-Dimer Test ist keine weitere Diagnostik bezüglich einer Venenthrombose erforderlich, da eine TVT mit grosser Sicherheit ausgeschlossen werden kann. 4

5 3.2. Bildgebende Diagnostik Jedes venöse thromboembolische Ereignis beeinflusst lebenslang zukünftige Abklärungen sowie Prophylaxe- und Therapiemassnahmen beim betroffenen Patienten und eventuell auch bei den Angehörigen. Eine rasche, eindeutige bildgebende Diagnostik, vorzugsweise Sonographie, allenfalls Phlebographie, ist deshalb unabdingbar. Sie sollte gleichentags durchgeführt werden. Ist dies nicht möglich, sollte bei hohem klinischen Verdacht und fehlenden Kontraindikationen für eine Antikoagulation diese im therapeutischen Bereich 3 begonnen werden. Abb. 3: Tiefe Venenthrombose inguinal rechts Kompressionssonographie bei TVT: Darstellung der Arterie und Vene, A. und V. femoralis communis im Querschnitt mit und ohne Kompression. Trotz ausreichender Kompression - die Arterie wird leicht komprimiert - lässt sich die Vene mit sichtbarem Thrombus im Lumen nur leicht komprimieren. 4. Therapie 4.1. Initiale Behandlung akute Phase Antikoagulation Antikoagulation in therapeutischer Dosierung verhindert das Wachstum der Thrombose und reduziert dramatisch das Risiko von Lungenembolien 4. Die Dauer der Antikoagulation richtet sich nach Ausdehnung der Thrombose und klinischer Situation. Kompression Kompression mit Kompressionsverbänden oder medizinischen Kompressionsstrümpfen reduziert den Schmerz und die Beinschwellung. Üblicherweise ist eine Unterschenkelkompression ausreichend. Nur bei einer zusätzlichen Schwellung im Bereich des Oberschenkels ist eine Kompression auch im Schenkelbereich zu empfehlen. Im Normalfall kann die Behandlung ambulant erfolgen. Ziele der initialen Behandlung: Reduktion des Risikos potenziell tödlicher Lungenembolien Verhinderung des Wachstums der Tiefen Beinvenenthrombose: je kleiner die Thrombose, desto geringer ist das Risiko von Folgeschäden Schmerzreduktion durch Antikoagulation und Kompression 5

6 4.2. Langfristige Behandlung Ziele der langfristigen Behandlung: Verhinderung von Rezidivthrombosen Verhinderung des postthrombotischen Syndroms als Folgeschaden: chronische Beinschmerzen, Beinschwellungen, schwere Hautschädigungen bis hin zum offenen Bein. Antikoagulation Je nach Ausdehnung der Thrombose und klinischer Situation unbefristete orale Antikoagulation oder Übergang zu einer Antikoagulation nur in Risikosituationen für thromboembolische Ereignisse. Risikosituationen für thromboembolische Ereignisse: Immobilisation infolge Krankheit oder Unfall Bettlägerigkeit länger als 24 Stunden Flug- oder Autoreisen länger als 3 Stunden Grössere gelenkübergreifende Ruhigstellung eines Beines Alle chirurgischen Eingriffe Schwangerschaft und postpartale Phase Zu vermeiden sind: kombinierte hormonale Kontrazeptiva mit bekannt hohem Risiko für venöse Thromboembolien Postmenopausale Hormonersatztherapie Abb. 4: Kompressionsversorgung des Unterschenkels Kompression Die Kompression am betroffenen Bein reduziert die Inzidenz des postthrombotischen Syndroms um ca. die Hälfte 5,6,7. Liegt kein proximales Ödem vor, ist ein Wadenstrumpf ausreichend. Üblicherweise genügt ein Kompressionsstrumpf der Klasse 2 mit einem Anlagedruck von mmhg. Kommt es darunter zu einer Schwellungsneigung, muss auf die nächsthöhere Kompressionsklasse gewechselt werden. Kontrolluntersuchung Vor der geplanten Beendigung der Antikoagulation soll eine phlebologische Kontrolluntersuchung durchgeführt werden. Die Kontrolluntersuchung soll Auskunft geben über die Weiterführung oder die Beendigung der Antikoagulation und die Notwendigkeit einer Fortführung der Kompressionstherapie und deren Dauer klären. Sie hält auch den Status quo des tiefen Venensystems fest und hilft damit bei der allfälligen späteren sonographischen Beurteilung einer Rezidivthrombose. 6

7 Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf Tiefe Venenthrombose* Verdacht auf Venenthrombose (TVT) KW a niedrig D-Dimer negativ nicht hoch b positiv positiv Komplette Kompressionssonographie c negativ nicht nicht eindeutig positiv Phlebographie (unmittelbar) oder Komplette Kompressionssonographie (nach 2 bis 3 Tagen) negativ nicht a. KW = Klinische Wahrscheinlichkeit oder Wells Score b. Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit sollte mit der Behandlung unmittelbar begonnen werden, noch bevor die Ergebnisse der diagnostischen Tests vorliegen. c. Kompressionssonographie der distalen und proximalen Beinvenen * In Anlehnung an die Interdisziplinäre S2 Leitlinie von 2010: Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie 3 Literatur 1. Wells PS et al: Evaluation of D-Dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med 2003; 349: Righini M et al: D-Dimer for venous thrombo-embolism diagnosis: 20 years later. J Thromb Haemost 2008; 6: Hach-Wunderle V et al. Interdisziplinäre S2-Leitlinie. Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie. Vasa 2010; Volume 39, S/78, Barritt DW, Jordan SC: Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism. A controlled trial. Lancet 1960 Jun 18;1(7138): Brandjes DP et al: Randomised trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis. Lancet 1997; 349: Prandoni P et al: Below-knee elastic compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004; 141: Aschwanden M et al: Effect of prolonged treatment with compression stockings to prevent post-thrombotic sequelae: A randomized controlled trial. J Vasc Surg 2008;47:

8 Hinweis Diese Broschüre ist eine Zusammenfassung von allgemein bekanntem und erhärtetem Wissen aus medizinischer Lehre, aktueller Studienlage und Erfahrungswerten aus der Praxis. Sie erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit ihres Inhalts und abschliessende Relevanz für alle TVT-Fälle, die vom Arzt von Fall zu Fall zu überprüfen ist. Alle Angaben sind als Empfehlungen und nicht als Richtlinie zu verstehen. Sie dienen als Hilfestellung für die Diagnose- und Therapieentscheidung. Die Entscheidung für die Wahl der diagnostischen Mittel und die Therapie liegt in der Verantwortung des den Arztes. Danksagung Wir bedanken uns herzlich bei Herrn Dr. med. Stefan Küpfer, Facharzt FMH für Innere Medizin und Angiologie (Venenzentrum Bad Ragaz) für die fachliche Beratung im Rahmen der Entwicklung dieser Broschüre. Für die Bereitstellung eines Bildes aus ihrem Fundus bedanken wir uns bei Roche Diagnostics International AG (Rotkreuz). Titelfoto: Fremdfaserknäuel auf einem doppelt mit texturiertem Polyamid umwundenen Elastanfaden. Alexander Hahn, Qualitätssicherung SIGVARIS AG, St. Gallen Schweiz SIGVARIS AG Gröblistrasse 8 CH-9014 St. Gallen Telefon Fax Deutschland SIGVARIS GmbH Dr.-Karl-Lenz Strasse 35 D Memmingen Telefon Fax SIGVARIS is a registered trademark of SIGVARIS AG, CH-9014 St.Gallen/Switzerland, in many countries worldwide Copyright by SIGVARIS AG, St. Gallen/Switzerland Österreich SIGVARIS, Medizinische Kompressionsstrümpfe Gesellschaft mbh Hietzinger Hauptstrasse 22/A/2/5 A-1130 Wien Telefon Fax KO / 2250 / / V1 / 77440_dt.