THROMBOSE. Oberflächliche Venenthrombose. Tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose. Lungenembolie als Komplikationen der tiefen Beinvenenthrombose

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1 THROMBOSE Oberflächliche Venenthrombose Oberflächlich thrombosierte Krampfadern führen zu den typischen Beschwerden wie Schmerzen, Rötung und Verhärtung (Induration) derselben und sind gefahrlos, sofern die oberflächliche Thrombose nicht in das tiefen Beinvenensystem fortschreitet. Die Inzisionen der frischen oberflächlichen Venenthrombose und Auspressen derselben führt zu einem raschen Rückgang der Beschwerden. Gleichzeitig, oder in einem zweiten Schritt, sollte die befallene Krampfader als auch deren Füllungsquelle therapiert werden, um ein Wiederauftreten einer erneuten Thrombosierung zu verhindern (Rezidivprophylaxe). Tiefe Bein- und Beckenvenenthrombose Im Gegensatz zur oberflächlichen Thrombose bedeutet eine tiefe Beinvenenthrombose eine ernsthafte Gefahr. Tiefe Bein- und Beckenvenenthrombosen treten in den meisten Fällen durch eine verminderte oder eingeschränkte Beweglichkeit der Beine ein (z. B. bei Flugreisen, Bettlägerigkeit, Gipsbehandlungen usw.) mit vermindertem venösem Blutfluss. Grundkrankheiten wie hohes Fieber, Tumorerkrankung, genetisch bedingte Thromboseneigung usw. verstärken die Gefahr einer tiefen Beinvenenthrombose. Sind ausgedehnte Teile der tiefen Hauptvenen durch den Thrombus verschlossen, wird das periphere venöse Blut gestaut. Dies führt zu den typischen Symptomen von plötzlich ausgeprägter, schmerzhafter Beinschwellung und bläulich livider Hautverfärbung. Sind nur wenige tiefe Beinvenen verschlossen und ein guter Umgehungskreislauf (Kollateralen) vorhanden, können Symptome über Wochen diskret auftreten. Lungenembolie als Komplikationen der tiefen Beinvenenthrombose Werden Anteile vom Thrombus abgelöst (Emboliequelle) gelangen diese über die rechte Herzkammer in die Lungengefässe und verstopfen diese. Der Sauerstoffaustausch von Lunge und Blutbahn ist unterbrochen und führt zu einer lebensgefährlichen Situation (Abb. 13a). Abb. 13a Blutkoagel (Thrombus) in einer tiefen Beinvene. Werden Anteile vom Thrombus abgelöst und in die Lungenvenen transportiert, ist der Sauerstoffaustausch gefährdet. 13

2 Krampfadern Lokaler Klappenschaden vom tiefen Beinvenensystem nach tiefer Beinvenenthrombose Verbleibt der Thrombus über Wochen und Monaten in der tiefen Beinvene, wächst dieser nach wenigen Tagen mit der Venenwand zusammen (Organisation). Die Wiedereröffnung vom Thrombus (Rekanalisation) dauert in der Regel Monate bis Jahre. Die ehemals zarten Venenklappen im Bereich des ehemaligen Thrombus werden durch den Thrombus narbig verändert (Fibrosierung), undicht oder fehlen gänzlich (Abb. 13b). Das Fehlen vom tiefen Venenklappenapparat führt hauptsächlich bei stehenden Tätigkeiten zu einem stark erhöhten Veneninnendruck (chronisch venöse Hypertonie) der distal gelegenen Venenabschnitte. Die typischen Symptome sind Schwellungsneigung Schweregefühl, Müdigkeitsgefühl, Blauverfärbung der Unterschenkelhaut. Treten zusätzlich Hautveränderungen wie Rötung, Allergie, Braunverfärbung, Hautverhärtung, und spontane Hautdefekte (offenes Bein, Ulcus cruris) auf, ist der Klappenapparat im tiefen Beinvenensystem massiv geschädigt. Abb. 13b Links normaler funktionsfähiger Klappenapparat: Rechts defekter, schlussunfähiger Klappenapparat nach einer venösen Thrombose. Häufigkeit einer tiefen Beinvenenthrombose Verlässliche Angaben zur Häufigkeit von tiefen Beinvenenthrombosen liegen nicht vor. Schätzungsweise sind jährlich ungefähr eins bis zwei Promille der Normalbevölkerung betroffen. Farbultraschall Abklärung bei Verdacht einer tiefen Beinvenenthrombose Ist der Verdacht einer tiefen Beinvenenthrombose gestellt, muss dieser in jedem Fall mit einem bildgebendem Verfahren (Farbultraschall) bestätigt werden, um eine unnötige Blutverdünnung mit gefährlichen Nebenwirkungen zu vermeiden. 14

3 Labortest bei Verdacht einer tiefen Beinvenenthrombose (D-Dimer) Zum Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose bzw. Lungenembolie ist die D-Dimer Bestimmung hilfreich. D-Dimer ist ein Eiweiss, welches beim Abbau vom Thrombus gebildet wird. Ein D-Dimer Wert im Normbereich schliesst eine tiefe Beinvenenthrombose oder Lungenembolie aus und weitere Abklärungen sind nicht notwendig. Umgekehrt bedeutet ein positiver D- Dimer Test keine sichere Diagnose einer tiefen Beinvenenthrombose oder Lungenenembolie. Ein positiver D-Dimer Wert ist zwar spezifisch betreffend einer Venenthrombose oder Lungenembolie, aber der D-Dimer Wert kann bei vielen weiteren Erkrankungen erhöht sein, wie zum Beispiel bei Tumorerkrankung, arteriellen Gefässverschlüssen, Schwangerschaft, nach Operationen, Leber-, Herz-, Bluterkrankungen usw. Bei positivem D-Dimer Test muss zur Diagnosesicherung einer tiefen Venenthrombose immer eine bildgebende Untersuchung (Farbduplex Sonographie) folgen (vgl. oben). Kontrastmittel Untersuchung (Phlebographie) bei Verdacht auf tiefe Beinvenenthrombose Ist die Farbultraschall Untersuchung nicht eindeutig und der Verdacht einer tiefen Beinvenenthrombose weiterhin bestehend, wird eine Röntgenkontrastmittel Untersuchung (Phlebographie) durchgeführt. Risikofaktoren einer tiefen Beinvenenthrombose Die häufigsten Risikofaktoren einer tiefen Beinvenenthrombose sind erblich bedingte (genetisch, familiär) Blutgerinnungsstörungen, die Einnahme oraler Kontrazeptiva (Anti-Baby-Pille), weibliche Hormonpräparate, Rauchen kombiniert mit der Anti-Baby-Pille, bereits früher erlittene tiefe Bein-Beckenvenenthrombosen, Schwangerschaft, Tumorerkrankungen, Immobilisation (Gips, Bettlägerigkeit, Reisen), verminderte Flüssigkeitszufuhr, hohes Fieber, Krampfadern, Gefässverletzungen, Gefässentzündungen usw. 15

4 Krampfadern THROMBOSE PROPHYLAXE Konservative Thrombose Prophylaxe Die natürlichste Methode zur Verhinderung einer tiefen Beinvenenthrombose ist die Aktivierung der Beinmuskeln und deren Gelenke. Der dadurch deutlich vermehrte Venenfluss verhindert die Bildung von einem Thrombus. Genügend Flüssigkeitszufuhr dämmt ein Verdicken vom venösen Blut ein. Bequeme Kleidung und optimale Sitzposition ermöglichen eine bessere Beweglichkeit der Beine. Auch kann mittels Kompressionsstrümpfen das Volumen der Beine reduziert, der venöse Blutfluss bei aktiver Bewegung verbessert und eine Schwellungsneigung der Beine während längerem Sitzen und Stehen verhindert werden (Abb. 14). Abb. 14 Die einfachste Methode der Thrombose Prophylaxe ist die Aktivierung von Muskeln und Gelenken. Dies erhöht den venösen Blutfluss und verhindert eine Blutgerinnung in der tiefen Beinvene (Thrombose). Reisethrombose Fälschlicherweise wird die Gefahr von Thrombosen vorwiegend mit Flugreisen assoziiert. Ebenso gefährlich zur Entstehung einer tiefen Beinvenenthrombose sind längere Car- und Autofahrten. Prinzipiell ist bei allen Reisen mit verminderter Beweglichkeit die Gefahr von venösen Thrombosen gegeben. Aspirin als venöse Thromboseprophylaxe Aspirin (Acetylsalicylsäure) ist in Studien als Prophylaxe arterieller Embolien (Schlaganfall, Herzinfarkt, Arterienverschlüsse) belegt, nicht aber als Prophylaxe venöser Thrombosen und Lungenembolien. Medikamentöse Thrombose Prophylaxe Fanden in der Vergangenheit tiefe Beinvenenthrombosen oder Lungenembolien statt, bzw. sind genetische Blutungsneigungen bekannt, muss eine medikamentöse Thromboseprophylaxe mittels Spritzen (niedermolekulare Heparine) oder Tabletten (Bsp. Xarelto) durchgeführt werden. Die medikamentöse Prophylaxe ist bis heute die sicherste Methode der Thromboseprophylaxe, wobei deren zum Teil schweren Nebenwirkungen vermehrter Blutungsneigung berücksichtigt werden muss. 16

5 THERAPIE DER TIEFEN BEINVENEN THROMBOSE Zur Verhinderung von Früh- als auch Spätkomplikationen von tiefen Beinvenenthrombosen muss das Blut unmittelbar verdünnt (Antikoagulation) oder der venöse Thrombus chirurgisch entfernt werden. Bei der medikamentösen Therapie wird der Thrombus belassen und nur sein Fortschreiten verhindert, bei der chirurgischen Therapie wird der Thrombus entfernt. Moderne Therapie der tiefen Beinvenenthrombose (lokale Thrombolyse, Thrombus Entfernung) Der frische Thrombus wird medikamentös aufgeweicht und der verbleibende Anteil mittels Katheter entfernt. Die sofortige Entfernung vom Thrombus verhindert eine Vernarbung der zarten Klappen, welche in ihrer Funktion (Schlussfähigkeit) erhalten bleiben. (Abb.15). Das chirurgische Vorgehen ist nur bei frischen, ausgedehnten Thromben und jüngeren Patienten sinnvoll. Je früher der Eingriff erfolgt, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Klappenapparat in seiner Funktion erhalten bleibt und Folgeschäden ausbleiben. Abb. 15 Chirurgische Entfernung einer tiefen Beinvenenthrombose. Der Thrombus wird mit einem thromboseauflösenden Medikament teilweise aufgelöst und die nicht aufgelösten Anteile mit dem Ballonkatheter entfernt. ULCUS CRURIS Allgemein In % ist das Ulcus cruris durch eine chronisch venöse Erkrankung verursacht, sei dies aufgrund genetisch bedingten oberflächlichen Krampfadern (primäre Varikose) oder nach einer tiefen Beinvenenthrombose (sekundäre Varikose). In 5 15% ist das Ulcus cruris Folge einer arteriellen Durchblutungsstörung. Bei den restlichen Fällen sind seltene Erkrankungen wie zum Beispiel Gefässentzündungen (Vasculitis), Ekzeme, chronische Hautkrankheiten, Lymphödem usw.) die Ursache. 17

6 Krampfadern Therapie vom Ulcus cruris In allen Fällen gilt, die Ursache spezialärztlich abzuklären und die zugrunde liegende Ursache zu beheben. Verschiedene moderne Wundauflagen stehen zur Verfügung. Reichen diese nicht aus, wird der Hautdefekt chirurgisch verschlossen wie zum Beispiel einer Hauttransplantation (Thiersch, Abb. 16) einer Lappenplastik (Abb. 17), einer Operation nach Palma (Abb. 18), einer Klappenrekonstruktion, einem Klappentransfer (Abb. 19) oder einem venösen Kunststoff Bypass. Abb.16: Thiersch. Gesunde Haut wird in der Regel vom Oberschenkel entnommen und diese mit einer speziellen Maschine maschenförmig geschnitten und auf den vorbereiteten, gesäuberten Hautdefekt (Ulcus cruris) gelegt. Abb.17 Mit einem vom Rücken entnommenen Hautlappen mit all seinen Gefässen wird der Hautdefekt am Bein überdeckt und die feinen Gefässe des Lappens mit den Unterschenkelgefässen verbunden. Abb.18: Operation nach Palma. Ein Verschluss der Beckenvenenstrombahn wird über die Gegenseite umgeleitet. 18

7 Abb.19: Klappentransfer. Eine intakte, schlussfähige Klappe vom gesunden Bein wird in das kranke Bein transferriert und umgekehrt. Kompressions Therapie beim venös bedingten Ulus cruris Sind chirurgische oder moderne Katheterverfahren zur Therapie vom Ulcus cruris ausgeschöpft, muss eine konsequente Kompressionstherapie mittels Kompressionsstrümpfe oder Verbänden durchgeführt werden. PROPHYLAXE VOM KRAMPFADERLEIDEN Das Krampfaderleiden wird vererbt. Keine Prophylaxe kann das Entstehen oder Wiederauftreten von Krampfadern verhindern. Schwangerschaften, stehende oder sitzende Tätigkeiten, Saunagänge, warme Bäder, Sonneneinwirkung, Übergewicht, usw. können die Entwicklung von Krampfadern zwar begünstigen und beschleunigen, aber sind nie der primäre Grund vom Krampfaderleiden. 19