Morawitz 1902: Deutschland: DGTI Intensivkurs Bielefeld, Mai THROMBOPHILIE DIAGNOSTIK Pathogenese Diagnostik - Therapie

Transkript

1 DGTI Intensivkurs Bielefeld, Mai 2011 THROMBOPHILIE DIAGNOSTIK Pathogenese Diagnostik - Therapie B. Kemkes-Matthes Interdisziplinärer Schwerpunkt für Hämostaseologie Morawitz 1902: Thrombosen sind etwas hoffnungsloses, sie sind ein unheimliches Leiden, ein Schreckgespenst für Chirurgen und Internisten. Deutschland: Inzidenz TVT ca. 1 : Erster Verdacht auf TVT bestätigt sich nur in ca. 20 % der Fälle! Folgeerkrankung PTS Lungenembolie Inzidenz?? 20 % der Patienten mit tödlicher LE versterben innerhalb der ersten 2 h.

2 THROMBOPHILIE AT III vwf apc-resistenz Fibrinogen F. XII Heparin Cofaktor II F. VIII:c Homocystein Protein C t-papai Plasminogen Protein S a2-antitrypsin Schwangerschaft Sichelzellanämie a2-makroglobulin Lupus Antikoagulans EPI F. V Leiden Mutation "Pille" Malignom Lipoprotein (a) Thrombomodulin Prothrombinmutation THROMBOPHILIE Pathogenese Diagnostik Therapie THROMBOPHILIE - RISIKOFAKTOREN Hereditär: Antithrombin -Mangel Protein C - Mangel Protein S - Mangel F. V Leiden Mutation - apc - Resistenz Faktor II 20210A Dysfibrinogenämie Factor XII -Mangel F. VIII:c -Defekte Thrombomodulin -Defekte? Hereditär: Plasminogen -Mangel t-pa -Mangel PAI Histidin rich glycoprotein HC II -Mangel Lp (a) Erworben: Alter Immobilisation Operationen Maligne Erkrankungen Schwangerschaft Hormon-Therapie Antiphospholipid-Syndrom Mixed : F. VIII:c vwf Fibrinogen Hyperhomocysteinämie - MTHFR-Polymorphismus

3 R.H. White, Circulation 2003 Kyrle et al. 2004, NEJM Orale Kontraceptiva Estrogen I. II. III. Mestranol 100 µg Progesteron Ethynodiolacetat Lynestrenol Norethisteron Norethynodrel Ethinyl- Estradiol 50 µg Norgestrel Levonorgestrel Norgestrione Dienestrol < 50 µg Desogestrel Gestodene Norgestimate TVT Risiko 8 - fach fach

4 Anzahl TVT / Jahr / Frauen OC- FVL- OC+ FVL- OC- FVL+ OC+ FVL+ Risikoeinordnung chirurgischer Patienten Mehr als Pat. der Chir. Univ. Klinik Lübeck seit 1999 Betrachtung eingriffsspezifischer Risiken: ca. 60 % Hochrisiko 20 % Mittelrisiko-Patienten. Zusätzliche Einbeziehung der dispositionellen Risiken: 87 % Hochrisiko, 7,7% mittleres Risiko 5,3% geringes Risiko Kujath P. GTH-Kongreß Hamburg 2004 MEDENOX Thromboseprophylaxe bei akuten internistischen Erkrankungen Phlebographisch nachgewiesene TVT % Patienten 20 p < 0, ,9 15, % 8 4 5,5 0 Placebo Clexane 20 Clexane 40 n = 288 n = 287 n = 291 Samama et al. NEJM 1999

5 THROMBOPHILIE - RISIKOFAKTOREN Hereditär: Antithrombin -Mangel Protein C - Mangel Protein S - Mangel F. V Leiden Mutation - apc - Resistenz Faktor II 20210A Dysfibrinogenämie Factor XII -Mangel F. VIII:c -Defekte Thrombomodulin -Defekte? Hereditär: Plasminogen -Mangel t-pa -Mangel PAI Histidin rich glycoprotein HC II -Mangel Lp (a) Erworben: Alter Immobilisation Operationen Maligne Erkrankungen Schwangerschaft Hormon-Therapie Antiphospholipid-Syndrom Mixed : F. VIII:c vwf Fibrinogen Hyperhomocysteinämie - MTHFR-Polymorphismus ANTITHROMBIN WIRKUNG Protein C Protein S - System apc Resistenz Faktor V Leiden Mutation

6 HEREDITÄRE THROMBOPHILIE Häufigkeit von Gerinnungsdefekten Gesund 1. TVThr Thr.philie Antithrombin 0,02 % 1 % 5 % Protein C 0,3 % 3 % 7 % Protein S 1 % 2 % 6 % apc-res. 5 % 20 % 50 % G 20210A 2 % 6 % 18 % HEREDITÄRE THROMBOPHILIE Risikoerhöhung F.V Leiden Mutation, heterocygot 5-8 fach F.V Leiden Mutation, homocygot fach Prothrombin-Polymorphismus heterocygot 2-3 fach Prothrombin-Polymorphismus homocygot ca. 50 fach MTHFR-Polymorphismus: abhängig vom Homocystein-Spiegel Antithrombin-Mangel, heterocygot > 10 fach Protein C-Mangel, heterocygot ca. 10 fach Protein S-Mangel, heterocygot ca. 10 fach nach: Bergmann, Kochhan, Budde; Hämostaseologie 1999 (1) THROMBOPHILE - PATHOGENESE Wahrscheinlich erst ein kleiner Teil der Defekte / Polymorphismen bekannt! Protektive Defekte???

7 THROMBOSE / EMBOLIE RISIKOFAKTOREN hereditär erworben - von langer Dauer - von kurzer Dauer THROMBOPHILIE Pathogenese Diagnostik Therapie THROMBOPHILIE - DIAGNOSTIK - Anamnese - Familienanamnese - evtl. angiologische Untersuchung, Duplex - Laboruntersuchungen

8 Welche Teste? Quick PTT Fibrinogen Antithrombin Protein C Protein S apc - Ratio / F. V Leiden F. II G20210A Homocystein Antiphospholipid- Antikörper Faktor XII eventuell: Plasminogen MTHFR-Polymorphismus Lipoprotein (a) Faktor VIII:c, vwf JAK2-V617F-Mutation THROMBOPHILIE DIAGNOSTIK Spezielle Indikationen Arterielle Probleme Abortneigung Abdominelle Thrombosen Erworbene Thrombophilie Alter > 50 (?) Jahre Parameter APA, Lp(a), Homocystein APA JAK2-V617F-Mutation -Bei ca. 50 % der Patienten mit Budd-Chiari Syndrom bzw. Pfortaderthrombose -Myeloproliferation! APA Tu-Suche Paradoxe Embolie? OFO? THROMBOPHILIE DIAGNOSTIK wann? / wann nicht? In / bei Akute Phase Leberproteinsynthesestörung Schwangerschaft, Pille Heparin VKA Neue, orale Antikoagulantien Cave Ergebnisse Protein S, Fibrinogen, F. VIII:c Antithrombin, Protein C und S Protein S Antithrombin, F. VIII:c, F. XII Protein C und S Alle Gerinnungs-Parameter (außer Molekulargenetik)

9 THROMBOPHILIE - DIAGNOSTIK bei wem? - unter 40 Jahre - positive Familienanamnese - spontane thromboembolische Erkrankung - rezidivierende Thromboembolien - Thromboembolien unter VKA-Therapie bei allen? Quick PTT Fibrinogen Welche Teste? Antithrombin Protein C Protein S apc - Ratio / F. V Leiden F. II G20210A Homocystein Antiphospholipid- Antikörper Faktor XII eventuell: Plasminogen MTHFR-Polymorphismus Lipoprotein (a) Faktor VIII:c, vwf JAK2-V617F-Mutation THROMBOPHILIE - DIAGNOSTIK Was sind die Konsequenzen?

10 THROMBOPHILIE Pathogenese Diagnostik Therapie Thrombosetherapie die aktuelle Leitlinie Interdisziplinäre S2 Leitlinie Diagnostik und Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose und der Lungenembolie. VASA 2005;34 (Suppl 66) ACCP Guidelines 2008 Chest 2008;133; Interdisziplinäre S2 Leitlinie Diagnostik der tiefen Bein- und Beckenvenenthrombose und der Lungenembolie. VASA 2010 (Suppl.66):3-24 Interdisziplinäre S2-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose und der Lungenembolie Leitlinienkoordination: Prof. Dr. med. V. Hach-Wunderle VASA 2005;34 (Suppl 66) Intensivmed 42: ; 2005 Intensivmed 43:3-11; 2006 Deutsche Gesellschaft für Angiologie (DGA) Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCh) Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie (DGG) Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie (DGHO) Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN) Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK)

11 Thrombosetherapie die aktuelle Leitlinie Interdisziplinäre S2 Leitlinie Diagnostik und Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose und der Lungenembolie. VASA 2005;34 (Suppl 66) ACCP Guidelines 2008 Chest 2008;133; Interdisziplinäre S2 Leitlinie Diagnostik der tiefen Bein- und Beckenvenenthrombose und der Lungenembolie. VASA 2010 (Suppl.66):3-24 ACCP Guidelines 2008* Therapie Beinvenenthrombose NMH s.c. UFH i.v. UFH s.c. monitored UFH fixed dose Fondaparinux s.c. - alles grade 1 A Empfehlungen *American College of Chest Physicians; Chest 2008;133; ACCP Guidelines 2008 Therapie Beinvenenthrombose NMH s.c. - kein monitoring Möglichst outpatient treatment (1 C) Auch bei inpatients möglichst NMH s.c. Ausnahme: schwere Niereninsuffizienz: UFH besser als NMH (2 C)

12 ACCP Guidelines 2008 Verdacht Beinvenenthrombose - behandeln wie TVT, bis Diagnose geklärt Asymptomatische TVT (falls entdeckt) - genauso behandeln wie symptomatische (1C) Immobilisation - early ambulation besser als initiale Bettruhe (1A) Elastic stockings 1A ACCP Guidelines 2008 Dauer Antikoagulation: 1. TVT mit RF - 3 Monate Antikoagulation (1A) 1. TVT idiopathisch, distal - 3 Monate Antikoagulation (2B) 1. TVT idiopathisch, proximal - 3 Monate unbegrenzt Antikoagulation (1A) Rezidivierende Thrombosen (idiopathisch) - Antikoagulation zeitlich unbegrenzt (1A) ACCP Guidelines TVT mit RF - 3 Monate Antikoagulation (1A) 1. TVT idiopathisch, distal - 3 Monate Antikoagulation (2B) 1. TVT idiopathisch, proximal - 3 Monate unbegrenzt Antikoagulation (1A) Rezidivierende Thrombosen (idiopathisch) - Antikoagulation zeitlich unbegrenzt (1A) Langfristige Antikoagulation - Regelmäßiges Überprüfen der Indikation! (1C) Intensität VKA Therapie: INR 2,0 3,0 - Nach 3 Monaten (bei schlechtem Monitoring!) evtl. INR 1,5 1,9

13 Thrombosetherapie die aktuelle Leitlinie Interdisziplinäre S2 Leitlinie Diagnostik und Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose und der Lungenembolie. VASA 2005;34 (Suppl 66) ACCP Guidelines 2008 Chest 2008;133; Interdisziplinäre S2 Leitlinie Diagnostik der tiefen Bein- und Beckenvenenthrombose und der Lungenembolie. VASA 2010 (Suppl.66):3-24 Diagnostischer Algorithmus bei Verdacht auf Venenthrombose behandeln Klinischer Wahrscheinlichkeitsscore hoch D-Dimer negativ Kompressionsultraschall pos? nicht hoch positiv Phlebographie oder Ultraschall-Wiederholung nach 4-7 d pos neg neg nicht behandeln S2 Leitlinie 2010 Hach-Wunderle V ea. Interdisziplinäre S2: Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose und der Lungenembolie. VASA 2010;66(Suppl. 66 ):3-24. Therapie der Beinvenenthrombose S2 Leitlinie 2010 Therapeutische Antikoagulation sofort beginnen - NMH oder Fondaparinux Schwere Niereninsuffizienz oder Gefäß-rekanalisierende Maßnahmen - UFH Thrombus-beseitigende Maßnahmen in Ausnahmefällen Vitamin K-Antagonisten Therapie starten Tag 1 oder 2 - Ziel INR 2,0 3,0 Festlegung Behandlungsdauer: Blutungsrisiko berücksichtigen!

14 ACCP Guidelines 2008 Dauer Antikoagulation: 1. TVT mit RF - 3 Monate Antikoagulation (1A) 1. TVT idiopathisch, distal - 3 Monate Antikoagulation (2B) 1. TVT idiopathisch, proximal - 3 Monate unbegrenzt Antikoagulation (1A) Rezidivierende Thrombosen (idiopathisch) - Antikoagulation zeitlich unbegrenzt (1A) S2 Leitlinie 2010 Dauer Antikoagulation: 1. TVT mit RF - 3 Monate Antikoagulation (1A) 1. TVT idiopathisch, distal - 3 Monate Antikoagulation (2B) 1. TVT idiopathisch, proximal > 3 Monate unbegrenzt Antikoagulation (1A) Rezidivierende Thrombosen (idiopathisch) - Antikoagulation zeitlich unbegrenzt (1A) HEREDITÄRE THROMBOPHILIE Dauer der VKA - Therapie nach 1. thromboembolischen Ereignis: - Antithrombin-Mangel : lebenslang? - F. V Leiden Mutation, homocygot: lebenslang - Kombinationsdefekte: (lebenslang) - Protein C-, Protein S-Mangel: ca. 6 Monate - F. V Leiden Mutation, heterocygot: ca. 6 Monate nach 2. thromboembolischen Ereignis: - bei nachgewiesenem Defekt lebenslang

15 Empfehlungen Kann man befolgen. Leitlinien Haftrechtlich keine Konsequenz, lediglich Orientierungshilfe. Wenn Leitlinie Standard repräsentiert, ist sie zu befolgen. Richtlinien Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses ist Gesetz! THROMBOPHILIE - DIAGNOSTIK wie Komplett, beim Spezialisten. wann / bei wem Ausgewählte Patienten, klinische Informationen zur Befundinterpretation nötig. mit welcher Konsequenz? Individuelle Therapie-Entscheidung auf Basis umfassender Information (Labor und Klinik).