vascular care Bridging mit NMH bei OAK- Patienten Niedermolekulare Heparine im Trend Thromboseprophylaxe bei internistischen Patienten

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1 Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Holger Kiesewetter PD Dr. med. Jürgen Koscielny Univ.-Prof. Dr. med. Abdulgabar Salama Charité Universitätsmedizin Berlin Institut für Transfusionsmedizin Luisenstraße Berlin vascular care Niedermolekulare Heparine im Trend PERIINTERVENTIONELLE ANTIKOAGULATION Bridging mit NMH bei OAK- Patienten INNERE MEDIZIN Thromboseprophylaxe bei internistischen Patienten GERIATRIE Ist eine Anpassung der Thromboembolie- Prophylaxe an die Gegebenheiten des Alters erforderlich? STATIONÄR ODER AMBULANT Therapie der tiefen Beinvenenthrombose

2 Impressum Herausgeber: Univ.-Prof. Dr. Dr. Holger Kiesewetter PD Dr. med. Jürgen Koscielny Univ.-Prof. Dr. med. Abdulgabar Salama Charité Universitätsmedizin Berlin Institut für Transfusionsmedizin Luisenstraße Berlin Redaktion: Dipl. Biol. Katja Bardehle Text, Konzeption und Gestaltung: Socio-medico Verlag + Agentur für medizinische Information GmbH, Wessobrunn by Socio-medico Verlag + Agentur für medizinische Information GmbH Wessobrunn Layout, Satz und Technik: CORE Communications GbR Marketing und Kommunikation Druck: Lindauer Druckerei Eschbaumer GmbH & Co Lindau / Bodensee ISSN Bildnachweis: Bilder Titel, Seite 6, Bilder 1 4 (Quelle: Medical Pictures) Wissenschaftlicher Beirat: Univ.-Prof. Dr. med. Job Harenberg Universitätsklinikum Mannheim IV. Medizinische Klinik Fachbereich Innere Medizin Prof. Dr. med. Lothar Heilmann Stadtkrankenhaus Rüsselsheim Fachbereich Gynäkologie Univ.-Prof. Dr. med. Bettina Kemkes-Matthes Universität Gießen Zentrum für Innere Medizin Fachbereich Innere Medizin Univ.-Prof. Dr. med. Peter Kujath Universitätsklinik Lübeck Klinik für Chirurgie Fachbereich Chirurgie Prof. Dr. med. Lothar Röcker Freie Universität Berlin Institut für Physiologie Fachbereich Physiologie Prof. Dr. med. Ralf U. Scherer Evangelisches und Johanniter-Klinikum Duisburg Zentrale Abteilung für Anästhesiologie für Intensivmedizin Fachbereich Anästhesiologie Univ.-Prof. Dr. med. Reinhard Schneppenheim Universitätskrankenhaus Eppendorf Kinderklinik Abt. für Pädiatrische Hämatologie und Onkologie, Fachbereich Pädiatrie Univ.-Prof. Dr. Christian Scholz Universität des Saarlandes Lehrstuhl für Organisation, Personalund Informationsmanagement Prof. Dr. Dr. Klaus Ulsenheimer Kanzlei Ulsenheimer Friederich Rechtsanwälte München Univ.-Prof. Dr. med. Bernd Pötzsch Institut für Experimentelle Hämatologie und Transfusionsmedizin Bonn Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (durch Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme verarbeitet, vervielfältigt oder verbreitet werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutz-Gesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder Applikation erwähnt wird, darf der Leser davon ausgehen, dass diese Angaben dem Stand der Wissenschaft zum Zeitpunkt der Drucklegung entsprechen. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann weder von den Autoren und Herausgebern noch vom Verlag eine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der hier erwähnten Präparate und gegebenenfalls durch Konsultation eines Spezialisten zu überprüfen, ob die dort ausgesprochene Empfehlung zur Verwendung der Substanzen hinsichtlich der Dosierung und der Beachtung der Kontraindikationen von den Angaben in dieser Zeitschrift abweicht. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Hinsichtlich der Verwendung von Präparaten, die sich für das Indikationsgebiet im Stadium der noch nicht zugelassenen Erprobung befinden, gilt dies in ganz besonderer Weise.

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4 Editorial Die derzeitige epidemiologische Entwicklung mit dem zunehmenden Anteil älterer Menschen spiegelt sich bereits heute im Alltag der deutschen Kliniken und Sprechzimmer wider. Gerade beim älteren Patienten liegen außer den akuten Beschwerden, die ihn zum Arzt führen, häufig weitere chronische Erkrankungen vor, die Therapieentscheidungen schnell sehr komplex werden lassen. Ein besonderes Dilemma ist dabei, dass diese Patientengruppe häufig in den klinischen Studien unterrepräsentiert ist, und so nach Niedermolekulare Heparine bewährte Antithrombotika in neuen Anwendungsgebieten und klinischen Problemsituationen Evidence-based Kriterien die Antworten auf viele Detailfragen unbefriedigend sind, wie dies Prof. J. A. SCHMIDT-LUCKE in seiner Übersicht über die Thromboembolie-Prophylaxe im höheren Alter feststellt. Ausgehend von der Tatsache, dass das Thromboserisiko beispielsweise bei Bewohnern in Pflegeheimen im Vergleich zu jungen Menschen mehr als 100-fach erhöht ist und damit in einer Größenordnung wie bei Tumorpatienten unter Chemotherapie liegt, stellt er die gleichzeitig bestehenden Blutungsrisiken einer Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten gegenüber. In einem Review von COCHRANE wird von einer über 70% niedrigeren Blutungsrate berichtet, wenn statt Vitamin-K-Antagonisten niedermolekulare Heparine zur Sekundärprophylaxe eingesetzt werden. Zusätzlich werden die im Alter bedeutsamen Wechselwirkungen der Vitamin-K-Antagonisten mit anderen Medikamenten dargestellt. Niedermolekulare Heparine (NMH) stellen hier also eine gute Alternative dar, wenngleich bei einer schweren Niereninsuffizienz die Möglichkeit einer Akkumulation berücksichtigt werden muss. Prof. Dr. Rupert M. Bauersachs, Max Ratschow-Klinik für Angiologie, Klinikum Darmstadt Die Thromboseprophylaxe bei nicht chirurgischen Patienten ist ein weiterer Bereich, der häufig ältere Menschen betrifft und in dem während der letzten fünf Jahre die verfügbare Evidenz deutlich verbessert werden konnte. Prof. SEBASTIAN SCHELLONG stellt eine aktuelle Bewertung des Thromboserisikos in verschiedenen klinischen Situationen dar und zeigt die Erfolge der bisherigen Studien auf: Von der MEDENOX-Studie, die erstmals eine klare 4 VASCULAR CARE 2/2005 VOL. 9

5 Risikodefinition für nicht chirurgische Patienten einführte und belegte, dass eine Hochrisikodosis von NMH bei internistischen Patienten erforderlich ist, über die PREVENT-Studie, in der man ebenfalls die Hochrisikodosis von Dalteparin (5.000 I.E.) bei internistischen Patienten erfolgreich eingesetzt hat, bis zur ARTEMIS-Studie, in der bei einem sehr ähnlichen Patientenkollektiv das Pentasaccharid Fondaparinux untersucht wurde. Etwa Patienten nehmen in Deutschland Vitamin-K-Antagonisten ein; die Zahl steigt kontinuierlich an. Immer wieder werden bei diesen Patienten aber auch Operationen oder Interventionen erforderlich, die eine Fortführung der oralen Antikoagulation verbieten. Um in dieser Phase nicht auf den Schutz vor thromboembolischen Komplikationen zu verzichten, wird eine gut steuerbare Überbrückung ( Bridging ) der unterbrochenen Antikoagulationsbehandlung erforderlich. Patienten und ihre behandelnden Ärzte sind häufig mit dieser schwierigen Situation konfrontiert. Dennoch gibt es bislang keine prospektiv kontrollierten Studien zu dieser Fragestellung. In seiner Übersichtsarbeit zum periinterventionellen Management ( Bridging ) kommentiert PD DR. H. SCHINZEL eine große Studie mit 650 Patienten, die mit dem niedermolekularen Heparin Dalteparin durchgeführt wurde, und stellt seine wertvollen eigenen Vorschläge zur periinterventionellen Antikoagulation mit niedermolekularen Heparinen vor. Wenngleich der Einsatz von NMH in dieser Situation eine Off-label -Anwendung darstellt, sollte man sich klar machen, dass für unfraktionierte Heparine (UFH) lediglich eine so genannte Altzulassung vorliegt; UFH wurden nicht nach modernen Standards in Studien geprüft. Die Anzahl der für UFH dokumentierten Fälle in der gesamten Weltliteratur beträgt im Vergleich zu NMH nicht einmal ein Zehntel. Dagegen wurden mittlerweile über Bridging-Episoden mit NMH veröffentlicht! Die akute Behandlung von Patienten mit tiefen Venenthrombosen ist durch die niedermolekularen Heparine wesentlich einfacher und sicherer geworden. Daher werden sowohl in Studien aber auch im klinischen Alltag immer mehr Patienten mit einer akuten Venenthrombose primär ambulant behandelt. Auch hier stellen die älteren und häufig multimorbiden Patienten für die behandelnden Ärzte häufig eine Herausforderung dar. Dies stellt Prof. B. ANGELKORT in seinem Beitrag über ambulante versus stationäre Thrombosebehandlung dar. Er kommt zwar auch zum Ergebnis, dass der überwiegende Teil der Patienten ambulant behandelt werden kann, Komorbiditäten oder z.b. die Tumorsuche beim alten oder gebrechlichen Patienten, Kontraindikationen gegen die Antikoagulation oder logistische und soziale Probleme können aber eine ambulante Thrombosebehandlung schwierig oder unmöglich machen. In enger Kooperation von niedergelassenen Kollegen und Krankenhausärzten sollte individuell entschieden werden, ob und wie lange eine stationäre Therapie nötig ist oder ob nach einer primär ambulanten Behandlung eine stationäre Aufnahme erforderlich wird. Durch enge Kooperation und Kommunikation von Kollegen untereinander sowie mit dem Patienten lassen sich viele Probleme vermeiden. Für häufige und schwierige Alltagssituationen wie die perioperative Unterbrechung der Antikoagulation, die Versorgung multimorbider alter Patienten, die Frage der ambulanten Thrombosebehandlung bei Problempatienten oder das Thromboserisiko von nicht chirurgischen Patienten liegt uns eine weiter wachsende, breite, zuverlässige und sichere Evidenz für die niedermolekularen Heparine vor. Dieses über viele Jahre entstandene Vertrauen in die bewährten niedermolekularen Heparine hilft uns in unserer täglichen Arbeit, auch unsere Problempatienten bestmöglich zu behandeln. VASCULAR CARE 2/2005 VOL. 9 5

6 Inhalt Originalien 8 S. SCHELLONG Prophylaxe der venösen Thromboembolie bei nicht chirurgischen Patienten Erst in den vergangenen sechs Jahren ist es gelungen, die nicht chirurgische Risikopopulation so zu definieren, dass valide und übertragbare Studienergebnisse erzielt werden konnten. Dabei wurde deutlich, dass das natürliche VTE-Risiko von Patienten ohne Prophylaxe im Vergleich zu chirurgischen Patienten entgegen den allgemeinen Annahmen als moderat eingeschätzt werden muss. Des Weiteren stellte sich heraus, dass zur effektiven Thromboseprophylaxe in dieser nicht chirurgischen Risikopopulation eine hohe Prophylaxedosis erforderlich ist, wie sie in der orthopädischen Hochrisikochirurgie getestet und zugelassen wurde. Lesen Sie Einzelheiten im vorliegenden Beitrag von S. Schellong, Dresden. 16 J.A. SCHMIDT-LUCKE Thromboembolie-Prophylaxe im höheren Alter Welche Vorgehensweisen zur Primär- und Sekundärprophylaxe von Thromboembolien sind nach dem derzeitigen Kenntnisstand bei älteren Menschen angezeigt? Bestehen für die Hauptindikationen venöse Erkrankungen, kardiovaskuläre Erkrankungen und für Patienten mit künstlichen Herzklappen relevante unterschiedliche Empfehlungen zur Antikoagulation für die verschiedenen Altersklassen? J.A. Schmidt-Lucke, Berlin, geht in seinem Beitrag diesen Fragen nach. 24 B. ANGELKORT ET AL. Tiefe Beinvenenthrombose stationäre versus ambulante Behandlung Grundlegend haben sich in den letzten Jahren die Diagnose- und Therapiestrategien bei Patienten mit tiefen Beinvenenthrombosen verändert. Bei den meisten Patienten kann die Therapie mit gleicher Effektivität und Sicherheit ganz oder teilweise ambulant durchgeführt werden. Die ambulante Therapie vermindert die Kosten wesentlich. B. Angelkort, Dortmund, berichtet über derzeitige Diagnose- und Therapiestrategien und vergleicht ambulante und stationäre Vorgehensweise. Special 34 H. SCHINZEL Periinterventionelles Management bei Patienten mit oraler Antikoagulation (Bridging) Elektivinterventionen sind unter Fortführung der oralen Antikoagulation auf Grund des damit verbunden Blutungsrisikos nicht durchführbar. Die OAK (orale Antikoagulation) muss daher auf Zeit unterbrochen werden. Als Alternative zur intravösen Heparin-Therapie bei der periinterventionellen Antikoagulation haben sich in den letzten Jahren niedermolekulare Heparine (NMH) bewährt. Vorund Nachteile verschiedener periinterventioneller Antikoagulationsregime lesen Sie im vorliegenden Beitrag von H. Schinzel, Mainz. 6 VASCULAR CARE 2/2005 VOL. 9

7 Inhalt Referate News Termine und Kongresse 2005/2006 Warfarin versus NMH bei Krebspatienten Die Inzidenz venöser Thromboembolien ist bei Krebspatienten wesentlich höher als bei Patienten ohne Krebs. Die Antikoagulation spielt daher in diesem Patientenkollektiv eine entscheidende Rolle. Zudem scheinen die Antikoagulanzien möglicherweise direkt einen inhibierenden Einfluss auf die Tumorprogression auszuüben. ZACHARSKI et al. fassen in ihrem Beitrag die therapeutische Bedeutung von Warfarin bei Krebspatienten zusammen und betrachten alternative Behandlungsmöglichkeiten. 54 Bridging-Antikoagulation mit NMH Die Thromboseprophylaxe bei Patienten mit mechanischen Herzklappen oder chronischem Vorhofflimmern, die auf Grund eines Eingriffs vorübergehend nicht oral antikoaguliert werden können, stellt für die behandelnden Ärzte eine Herausforderung dar. DOUKETIS et al. untersuchten die Wirksamkeit einer vorübergehenden Thromboseprophylaxe (Bridging) mit dem niedermolekularen Heparin Dalteparin. 57 Highlights 58 Subgruppen-Analyse der PREVENT-Studie: Sichere und wirksame Thromboseprophylaxe auch bei adipösen und älteren Patienten Theoretisch könnten fixe Dosierungen von Dalteparin zur Prophylaxe venöser Thromboembolien bei adipösen und älteren Patienten nicht mehr ausreichend wirksam bzw. weniger sicher sein als körpergewichtsadaptierte Dosierungen. Die Autoren der vorliegenden Subgruppen-Analyse gingen dieser Frage nach und analysierten die entsprechenden Subgruppen-Daten der PREVENT-Studie. Fallbeispiele aus der Klinik Zahnextraktion, Blutung und perioperatives Bridging Patientin mit Protein-S-Mangel und positiver thromboembolischer Anamnese: intragraviditäre Heparinisierung 63 Leserforum VASCULAR CARE 2/2005 VOL. 9 7