Nierenersatz auf Intensivstation

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1 Nierenersatz auf Intensivstation Prof. Dr. Achim Jörres Medizinische Klinik m.s. Nephrologie und Internistische Intensivmedizin Charité Universitätsmedizin Berlin Campus Virchow-Klinikum

2 Nierenersatz auf Intensivstation Wann akute Nierenersatztherapie beginnen? Welches Verfahren? Kontinuierlich / diskontinuierlich / hybrid? HD, HF oder HDF? Welche Dosis? Wie antikoagulieren?

3 Nierenersatztherapie: Akutindikationen Refraktäre Hyperkaliämie Refraktäre Hyperhydratation (Lungenödem) Refraktäre metabolische Azidose Urämische Organkomplikationen (Neurologie! Perikarditis!) Prophylaktisch?

4 BEST Kidney (Beginning and Ending Supportive Therapy) Investigators Prospektive Observation (54 Zentren, 23 Länder) früher vs. später Dialysebeginn bei ANV früher Beginn: <2 Tage ICU Hst 24.2 mmol/l (68 mg/dl) Krea 309 µmol/l (3.5 mg/dl) später Beginn: >5 Tage ICU HSt> 24.2 mmol/l (68 mg/dl) Krea >309 µmol/l (3.5 mg/dl) Bagshaw et al., J. Crit. Care 2009;24:

5 BEST Kidney (Beginning and Ending Supportive Therapy) Investigators Kein Überlebensvorteil bei frühem vs. spätem Beginn definiert über HSt Besseres Überleben mit spätem Beginn definiert über Krea Schlechteres Überleben mit spätem Beginn definiert über ICU-Tage (OR, 1.95; 95% CI, ; P =.001) Später Beginn assoziiert mit längerer Nierenersatztherapie, längerem Krankenhausaufenthalt und höherer Dialyseabhängigkeit Bagshaw et al., J. Crit. Care 2009;24:

6 Retrospektive Studie an 130 Pat. mit Sepsis und ANV, gruppiert in Früh : <100 mg/dl BUN Spät : >100 mg/dl BUN (~35 mmol/l) APACHE-II in beiden Gruppen 24.5 Früh : Beginn bei 66±20.4 mg/dl, davon 65% mit CRRT Spät : Beginn bei 137±28.4 mg/dl (p<0.001), davon 40% mit CRRT (p=0.003) Ergebnis: Besseres Überleben mir früherem Beginn Carl et al., HD Int. 2010; 14: 11-17

7 Paucity of randomized controlled trials, use of variable definitions of early RRT, and publication bias preclude definitive conclusions Seabra et al., AJKD 2008; 52:

8 Retrospektive Analyse demographischer und physiologischer Daten von Patienten mit ARRT in 22 ITS in UK und Deutschland ( ) 54.1% der ARRT Patienten starben auf der ITS. Überlebende waren jünger, hatten niedrigeren APACHE II und weniger Organversagen bei ITS-Aufnahme Oligoanurie, Azidose und weitere Organdysfunktionen waren mit höherem Sterberisiko assoziiert Serumkreatinin und Harnstoff zeigten nur eine schwache Korrelation mit dem Sterberisiko. The decision when to start RRT for acute kidney injury should be guided more by associated dysfunction of other organ systems, urine output and serum ph rather than absolute serum creatinine and/or urea levels Ostermann & Chang, Crit. Care 2009; 13: R175

9 AKI Guidelines The decision to start RRT in patients with AKI should remain a clinical decision based on fluid, electrolyte and metabolic status of each individual patient. RRT should be initiated once AKI is established and unavoidable but before overt complications have developed. The threshold for initiating RRT should be lowered when AKI occurs as part of multi-organ failure. The initiation of RRT may be deferred if the underlying clinical condition is improving and there are early signs of renal recovery. An improvement in the clinical condition and urine output would justify temporary discontinuation of ongoing renal support to see if AKI is recovering.

10 Nierenersatztherapie: Weitere biochemische Indikationen Therapierefraktäre Hyper-/Hyponatriämie oder Hyperkalzämie Tumorlysesyndrom mit Hyperurikämie und Hyperphosphatämie Schwere Laktazidose Temporäres Bridging Grundproblem überwindbar Zeitgewinn bis kausale Therapie greift: Herzunterstützungssystem OP Infektbehandlung

11 Nierenersatztherapie Verfahren Hämodialyse Diffusion von Soluten entlang eines Konzentrationsgradienten Hämodiafiltration Hämofiltration: Ultrafiltration von Soluten getragen von einem Wasserstrom (Konvektion) intermittierend oder kontinuierlich (oder hybrid ) veno-venös pumpengetrieben (oder arterio-venös) Prädilution oder Postdilution

12 Akutes Nierenversagen auf der ITS CRRT oder IHD

13 Volumenentzug Hypotension Organperfusion

14 Kontinuierliche vs. intermittierende Nierenersatztherapie Excess Fluid Volume CRRT Tägliche IHD

15 Design: Prospektiv, randomisiert, stratifiziert (Cleveland Clinic ARF Score) CVVHD n=40, IHD n=40 November Januar 1999 Ergebnis: keine signifikante Unterschiede hinsichtlich: Mortalität, renale Erholung oder ICU Behandlungstage Signifikanter Abfall des MAD bei Pat. mit IHD, nicht aber bei Pat. mit CVVHD 77.6 ±12.9 vs ± 13.8 mmhg, P=0.04 (IHD) 76.8 ± 7.8 vs ± 8.1 mmhg, P= n.s. (CVVHD) Augustine JJ et al, AJKD 2004; 44:

16 Prospektive, randomisierte Multicenterstudie in 21 ICUs in Frankreich. 360 Patienten randomisiert Primärer Endpunkt: 60-Tage Überleben basierend auf intention-to-treat Analyse Beide Gruppen mit AN-69 oder AN-69ST Membran und Bicarbonat-Puffer Guidelines für optimale haemodynamische Toleranz und Dosierung Intermittierende HD: Blutfluß 7250 ml/min Dialysatfluß 500 ml/min Dialysat-Natrium 150 mmol/l Dialysattemperatur 35 C isovolämischer Anschluß Vinsonneau et al, Lancet 2006; 368:

17 IHD CVVHD Überleben: Tag % 38.9% Tag % 32.6% Tag % 28.5% RRT Tage ICU Tage Hospital Tage Wechsel 6 31 Vinsonneau et al, Lancet 2006; 368:

18 Bagshaw et al, Crit. Care Med. 2008; 36: 610-7

19 Extended Dialysis in ARF: Willem Kolff 11. Sept Maria Schafstaat, 69 J., hepato-renales Syndrom 11,5 h Dialyse mit 116 ml/min Blutfluß Willem J. Kolff Feb. 14, 1911 Feb. 11, 2009 Kolff WJ, Scribner BH. Nature Med. 2002; 8(10):

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21 Prospektiver RCT in 39 beatmeten Patienten mit oligurischem ANV (85% mit Sepsis) CVVH 730 ml/kg/h für 24 h vs. Genius-SLEDD, 12 h Vergleichbare Harnstoffreduktionsrate (53% +/- 2% vs. 52% +/- 3%; P =n.s.) Schnellere Azidosekorrektur mit SLEDD (P <0.01). Weniger Heparinbedarf mit SLEDD (P <0.01). Kielstein, Am J Kidney Dis. 2004; 43: 342-9

22 Retrospektive Analyse des Patientenüberlebens in 3 ITS (NZ, AU, I) die ihre Standardtherapie von CRRT auf PIRRT wechselten Alle Patienten mit RRT von bis (n = 1347) Wechsel von CRRT auf PIRRT resultierte in keinerlei Veränderung bezüglich des Patientenüberlebens PIRRT might be equivalent to CRRT in the general ICU patient Marshall et al., Nephrol. Dial. Transplant (Nov. 12)

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24 AKI Guideline 4.1 Choice of RRT modality should be guided by the individual patient s clinical status, medical and nursing expertise, and availability of modality.

25 Kriterien zur individuellen Wahl der Therapiemodalität bei ANV A. Jörres in: Management of Acute Kidney Problems (2010); Jörres A., Ronco C., Kellum J.A. (Eds.) Springer Publishers

26 Vergleich verschiedener CRRT-Modi Jörres A. in: Management of Acute Kidney Problems (2010) Jörres A., Ronco C, Kellum JA (Hrsg.) Springer-Verlag

27 Konkurrierend Komplementär SLED IHD CRRT

28 Welche Dosis?

29 Prospektive, randomisierte Studie verschiedener Filtratraten bei CVVH 425 Patienten Primärer Endpunkt: Überleben 15 Tage nach Ende der CVVH Signifikant besseres Überleben mit 35 oder 45 vs. 20 ml/kg/h Ronco et al, Lancet 2000; 356: 26-30

30 Multicenter RCT Patienten mit AKI 27 ICUs in USA Nov Juli 2007 Intensive Therapie: IHD oder SLED 6 /Woche CVVHDF (Prädilution) 35 ml/kg h Weniger intensive Therapie: IHD oder SLED 3 /Woche CVVHDF (Prädilution) 20 ml/kg h Palevsky et al, NEJM 2008; 349: 7-20

31 Multicenter RCT Patienten mit AKI 35 ICUs in AU/NZ Dez Nov Intensive Therapie: CVVHDF (Postdilution) 40 ml/kg h Weniger intensive Therapie: CVVHDF (Postdilution) 25 ml/kg h NEJM 2009; 361:

32 Jun et al, CJASN 2010; 5:

33 Jun et al, CJASN 2010; 5:

34 Nature Reviews Nephrology 2010; 6: 191

35 Hypophosphataemie: 461 Patienten (65.1%) in der intensiven Therapiegruppe 396 Patienten (54.0%) in der weniger intensiven Therapiegruppe (P = ) NEJM 2009; 361:

36 DOse REsponse Multicentre International collaborative Initiative (DO-RE-MI Study Group) Prospektive multizentreische Observationsstudie in 30 ITS aus 8 Ländern, Juni 2005 bis Dezember Patienten with ARRT, davon 338 ausschließlich mit CRRT und 87 ausschließlich mit IRRT Höhere RRT- Dosis brachte keinen Vorteil bezüglich des Überlebens auf ITS, aber kürzere ITS-Verweildauer und maschinelle Beatmung Mediane verordnete CRRT Dosis: 34.3 ml/kg h (IQR = 27.3 to 42.9) Mediane verabreichte CRRT Dosis: 27.1 ml/kg h (IQR = 22.1 to 33.9). Vesconi et al, Crit Care 2009; 13: R75

37 AKI Guidelines The delivered dose of RRT should be assessed to ensure the adequacy of the prescription. The prescribed dose should be assessed at each session (for intermittent HD) and daily (for continuous techniques) to account for any measured shortfalls in delivered dose. Patients with AKI and multi-organ failure treated by CRRT should receive treatment doses equivalent to ultrafiltration rates 7 20 ml/kg/hr. A proportionate upward adjustment to the prescribed ultrafiltration rate should be made in pre-dilutional continuous haemofiltration. Patients with AKI and multi-organ failure treated by intermittent HD should receive either alternate day HD with at least the minimum dose considered appropriate for ESRD (URR>65% or ekt/v>1.2) or daily HD.

38 Optionen für die Antikoagulation Ohne Antikoagulation Unfraktioniertes Heparin Niedermolekulares Heparin Regionale Antikoagulation Heparin / Protamin Zitrat Prostacyclin Direkte Thrombininhibitoren Hirudin Argatroban

39 Prospektiv, randomisiert, monozentrisch. Patienten: 215 erwachsene Intensivpatienten mit CVVH ohne erhöhtes Blutungsrisiko Intervention: Regionale Antikoagulation mit Zitrat oder systemische Antikoagulation mit Nadroparin. Oudemanns van Straaten et al., Crit. Care Med. 2009; 37:

40 Die Effizienz der Antikoagulation war vergleichbar, Zitrat war sicherer Zitrat verringerte die Mortalität unabhängig von der geringeren Inzidenz an Blutungskomplikationen Post hoc Analyse: Zitrate besonders vorteilhaft nach Chirurgie, bei Sepsis und MOV (Wirkung über Einfluß auf Inflammation?) Zitrat Nadroparin Oudemanns van Straaten et al., Crit. Care Med. 2009; 37:

41 Prospektive, randomisierte, nicht verblindete Multicenterstudie Patienten: 174 beatmete Patienten mit CVVH Intervention: Regionale Antikoagulation mit Zitrat oder systemische Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin. Primärer Endpunkt: S/B-Status an Tag 3 und jedem weiteren Tag. Ergebnisse: Kein Unterschied im Standardbikarbonat zwischen Tag 3 und Tag 11 Regionale Antikoagulation mit Zitrat führte zu einem geringeren Blutungsrisiko und längeren Filterlaufzeiten, aber mehr Episoden von Hyperkalzämie, Hypokalzämie und Bedarf an zusätzlichen Bikarbonatinfusionen Hetzel et al, Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 232-9

42 KEIN Überlebensvorteil mit Zitratantikoagulation Hetzel et al, Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 232-9

43 Nierenersatztherapie des ANV Intermittierende HD Therapie der Wahl für Pat. mit isoliertem Nierenversagen, falls rasche Effekte erwünscht sind (K +!) oder auf Antikoagulation verzichtet werden soll in der Regel tägliche Behandlung; Ziel: S-Harnstoff jederzeit <150 mg/dl Erstbehandlung 2 (-3) h (cave: Dysequilibrium); ggfs. Wiederholung nach 12h Zur überbrückenden Behandlung der schweren Laktatazidose CVVH(DF) PIRRT Therapie der Wahl für Pat. mit (drohendem oder manifesten) Hirnödem Einfacheres Handling von kreislaufinstabilen ±überwässerten Patienten Filtratrate initial 735 ml/kg h (Minimum ml/kg h) in der Regel Substitutionslösung mit Bikarbonatpuffer Elektrolyt-/Phosphatkontrollen, ggfs. Substitution!

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45 Fallvorstellung #1 Mann, 38 Jahre Tag 12 nach allogener KMT bei AML Septischer Schock / MOV mit Nachweis von C. tropicalis in mehreren BK Anurie; HSt 180 mg/dl, Krea 4.7 mg/dl, K mmol/l WBC 120 /µl; Thrombo /µl HZV 8.2 l/min, SVR 450 dyn/s, PCWP 9 mmhg, MAD 65 mmhg (NA 2.5 mg/h) FiO , PEEP 10 mbar, SIMV mit 16 mbar PCV

46 Fallvorstellung #2 Mann, 37 Jahre; bekannter i.v. Drogenabusus ARDS / MOV bei MRSA-Pneumonie mit bilateralen konfluierenden Infiltraten Anurie; HSt 110 mg/dl, Krea 1.5 mg/dl, K mmol/l FiO 2 1.0; PEEP 16 mbar; PCV 20 mbar po 2 68, pco 2 86 mmhg; ph 7.18 NO non-responder CO 9.3 L/min, SVR 660 dyn/s, PCWP 18 mmhg, MAD 65 mmhg (NA 3.5 mg/hr)

47 Extrakorporale Behandlungsverfahren als adjunktive Therapie bei Sepsis/MOV IHD / CRRT in Nierendosis wirkungslos High-volume CVVH (>6-8 Liter / h) evtl. wirksam zur Absenkung systemischer Zytokinspiegel, unklare Wirkung bezüglich klinischer Endpunkte CVVH mit high-cutoff Membranen wahrscheinlich wirksam zur Absenkung systemischer Zytokinspiegel; unklare Wirkung bezüglich klinischer Endpunkte kontinuierliche Plasmafiltration±Adsorption wirksam zur Absenkung systemischer Zytokinspiegel, unklare Wirkung bezüglich klinischer Endpunkte Hämoperfusion/Adsorption wirksam zur Absenkung systemischer Zytokinspiegel, unklare Wirkung bezüglich klinischer Endpunkte Nur für spezialisierte Zentren und innerhalb von kontrollierten Studien!! Neue, selektive Verfahren zur Immunadsorption: wirksam zur Absenkung systemischer Zytokinspiegel, unklare Wirkung bezüglich klinischer Endpunkte

48 Mögliche Zeichen der eingeschränkten Citratmetabolisierung bei Leberinsuffizienz Kumulation von Calciumcitrat-Komplexen Anion Gap Azidose Calcium ges. [mmol\l] H. Peters, in:anv auf der Intensivstation A Jörres (Hrsg.) Dt. Ärzteverlag 2009