Nierenersatzverfahren in der Intensivmedizin

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1 Nierenersatzverfahren in der Intensivmedizin Fortbildung Intensivmedizin Klinikum Bamberg Dr. H. Bachmann Häufigkeit des akuten Nierenversagens 3% kommen werden wegen der Diagnose ins KH eingewiesen 70% prärenal 11% renal, v.a. toxisch 17% postrenal 97% treten erst im KH auf 40% prärenal 40% renal, v.a. toxisch (KM) 20% postrenal

2 Ursachen des ANV Organigramm Basisdiagnostik beim ANV Anamnese, Untersuchung Hinweise für manifeste Urämie? Labor Marker der Urämie, BGA, Entzündungswerte, Hep.Sero (Hygiene der Dialysemaschine) Urin: Status, ggf. Kultur, Phasi, E lyte Sono Ausschluss postrenales ANV Perikarderguss, Pleuraerguss, Aszites, Cava?

3 Basistherapie des ANV Dialyse ist keine ANV-Therapie! Sondern ein Bridgingverfahren Effektives Blutvolumen optimieren Volumengabe bis zum Anschlag Katecholamine bei niedrigem HZV aber: Es gibt keine Nierendosis von Dopamin Dann erst Diuretikagabe Elektrolyt- und Säure-Basen- Homöostase beachten metabolische Azidose puffern (und damit gleichzeitig Kalium senken) Basistherapie des ANV Verhinderung der Eiweißkatabolie durch frühzeitige hochkalorische Ernährung Überwachung von Diurese durch Stundenbeutel, vorrätig auf I2, muss nur eingefordert werden E lyte, Retentionsparameter, BGA mind. 2/die Vitalparameter: Puls, RR, Sättigung, (ZVD)

4 Kontrolle der Urämie Urämie bedingt folgende wichtige Veränderungen: Urämische gastrointestinale Beschwerden Frühzeitig Gabe von PPI Immunsuppression engmaschige Überwachung auf Infektionen, ggf. frühzeitiger Einstieg mit Antibiose Plasmatische Gerinnungsstörung und Thrombozytenaggregationshemmung Cave: auch bei normalen Laborparametern in der Urämie deutl. erhöhte Blutungsneigung Indikationen zur Aufnahme einer Dialyse Hyperhydratation durch Oligoanurie durch notwendige hohe Flüssigkeitszufuhr wenn eine parenterale hochkalorische Ernährung für den Pat. Wichtig ist, damit aber die Flüssigkeitsrestriktion unterminiert wird, sollte dialysiert und nicht gehungert werden! Urämie Die Indikation zur HD ist nicht an einen bestimmten Schwellenwert sondern auch an die Dynamik der Urämie gebunden Bei rasch fortschreitender Urämie kann bereits bei einem Hast ab 150, sonst ab 200 begonnen werden. Krea-Anstieg um mehr als 0,5-2 pro Tag (unsicher)

5 Indikation zur Dialyse Elektrolytstörung Schwer beherrschbare Hyperkaliämie Dialysable Toxine z.b. Kontrastmittel In Diskussion befindliche Indikationen schwere Sepsis: Entfernung von Entzündungsmediatoren aus dem Blutkreislauf -> Nachweis der Effektivität nicht geführt. Aufgrund der schwankenden Biokompatibilität führt die Dialyse per se zu einer Aktivierung von Entzündungsmediatoren Übersicht über Dialyseverfahren CIHD: Chronisch intermittierende Hämodialyse Standardverfahren bei terminale Niereninsuffizienz Hohe Kreislaufbelastung und geringere Urämiekontrolle Gute Elektrolytkontrolle, rasche Pufferung möglich Hämofiltration CAVH: arteriovenöse HF -> historisches Verfahren CVVH: Kontinuierliche venovenöse Hämofiltration -> Standard auf Intensivstationen Kreislaufschonend hocheffektiver Volumenentzug hocheffektive Entgiftung PD: Peritonealdialyse

6 Wie funktioniert die CVVH? Physikalische Grundlagen Diffusion Konzentrationsausgleich zweier Medien über eine semipermeable Membran durch Brown sche Molekülbewegung Osmose Verschiebung von Wasser über eine semipermeable Membran zum Konzentrationsausgleich für Stoffe, die die Membran nicht passieren können Konvektion Verschiebung von Wasser durch ein Druckgefälle, wobei Substanzen mitgerissen werden, die normalerweise nicht durch die Membran gingen CVVH - Entwicklung Bekannt ist das Prinzip schon seit 1928, erste HF 1952 am Kaninchen, 1974 am Menschen, erste CVVH (kontinuierliche venovenöse Hämofiltration) 1977 Grundprinzipien der CVVH Bei der HF wird dem Blut kontinuierlich (24h/die) ein Ultrafiltrat durch Anlage eines Druckgefälles entzogen Dies ist die Analogie zu den Vorgängen im Glomerulum: Abpressen des Primärharnes durch ein Druckgefälle Physikalisches Grundprinzip bei der HF ist somit die Konvektion Das entzogene Volumen wird ganz oder teilweise durch eine hergestellte Lösung ersetzt

7 CAVH - Prinzip Grafik CVVH - Prinzip Grafik

8 Die Niere Material und Porengröße: Cuprophan (Cellulose): sehr kleine Poren, eng wird s fürv Moleküle ab 500 Dalton, maximale Molekülgröße 1000 Dalton Celluloseacetat: anderer mikroskopischer Aufbau der Poren, lässt auch Moleküle über 500 Dalton noch durch synthetische Membranen: Polyacrylnitrit, Polyamid, Polysulfon: Bevorzugte Membranen für die Hämofiltration mit guten Flusseigenschaften und relativ großer Porengröße Austauschfläche die Mindestoberfläche einer Membran beträgt 1,2 m², die größten Membranen bieten 1,8m² Austauschfläche Biokompatibilität Membranen sind Fremdkörper: Aktivierung der Entzündungs- und Gerinnungskaskade synthetische Membranen haben die beste Biokompatibilität Antikoagulation bei der CVVH Notwendigkeit der Antikoagulation: Der extrakorporale Kreislauf des Blutes führt über Fremdkörperkontakt zur Aktivierung der Gerinnungskaskade Es droht die Verstopfung der Niere durch Thromben Art der Antikoagulation Normales Heparin, niedermolekulares Heparin, Hirudin (bei V.a. HIT) Bolusgabe zu Beginn der CVVH anschließend kontinuierliche Gabe über Perfusor proximal der Blutpumpe (also vor Eintritt in die Niere ) Kontrolle der Antikoagulation Mittels ACT -> activated clotting time: Messung der Zeit bis zur Bildung eines Fibrinfadens unter 37 C in einem speziellen Glasröhrchen (automatisierte Messung mittels kleinem Gerät) Mini-Hep Reduzierte Bolusgabe und keine kontinuierliche Gabe bei Blutungsneigung, engmaschig ACT-Kontrolle

9 Prädilution contra Postdilution Graik Prädilution contra Postdilution Prädilution: Hohe Flüsse durch die Membran möglich. Dies ermöglicht eine effektivere Filtration (Membran wird nicht so leicht durch Proteine verstopft) Kleinmolekulare Substanzen werden effektiver eliminiert Man braucht sehr viel Substitutionsflüssigkeit Postdilution geringerer Verbrauch von Substitutionsflüssigkeit Zusammensetzung der Substitutionslösung: Na 140, Kalium variabel (0-4 mmol/l), Cl 105, Ca 1,5 bis 1,75 mmol/l

10 Monitoring der CVVH Geräte-internes Monitoring Ultrafiltratmenge und Bilanzierung: Steuerung der Minusbilanzierung des Patienten Blutlecküberwachung mit Hilfe von Trübungssensoren im Ultrafiltratschenkel Luftfalle und Luftüberwachung mit Ultraschallsensor: Verhinderung der Gefahr der tödlichen Luftembolie Temperaturüberwachung: Neben Hyper- oder Hypothermie des Patienten besteht die Gefahr der Wärmehämolyse, übliche Temperatur: 35.5 bis 36.5 ( kalte Dialyse ) Elektrolytstatus und Säure-Basen-Haushalt Gerinnung Bestimmung der ACT (Activated Clotting Time, normal um die 200 sek): Bestimmung des globalen Gerinnungssystems Die Zukunft der CVVH auf I2 Beginn der CVVH Indikationsstellung zur CVVH gemeinsam mit dem nephrologischen Hintergrund Anlage eines Doppellumen-Shaldon durch den Intensivarzt, bei Überlastung durch den Dialysearzt Aufbau des Gerätes durch das Dialysepersonal Aufrechterhaltung der CVVH Künftig wird die CVVH als Cvvh, also wirklich 24 Stunden pro Tag angeboten Das Pflegepersonal der I2 wird in die Gerätefunktion eingewiesen ACT-Messung, Abnahme von BGA-Kontrollen durch das Pflegepersonal Abbruch der CVVH Bei Indikation zum dringlichen Abbruch der CVVH wird das Pflegepersonal den Patienten abhängen können. Daraus folgt: Wir müssen nicht Nephrologe werden, aber ein bisschen Ahnung schadet ja bekanntlich nie.