Steffen Geberth. Rainer Nowack. Praxis der Dialyse

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1 Steffen Geberth Rainer Nowack Praxis der Dialyse

2 Steffen Geberth Rainer Nowack Praxis der Dialyse Mit 69 Abbildungen und 88 Tabellen 1 23

3 Dr. med. Steffen Geberth Praxis für Nieren- und Hochdruckerkrankungen Dialysezentrum Wieblingen Maaßstraße Heidelberg Dr. med. Rainer Nowack Dialysezentrum Lindau Friedrichshafener Straße Lindau ISBN Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. SpringerMedizin Springer-Verlag GmbH ein Unternehmen von Springer Science+Business Media springer.de Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011 Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Marken schutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften. Planung: Hinrich Küster, Heidelberg Projektmanagement: Barbara Karg, Heidelberg Lektorat: Bettina Arndt, Weinheim Umschlaggestaltung: deblik Berlin Einbandabbildungen: Foto rechts oben Max Tactic / fotolia.com Satz: TypoStudio Tobias Schaedla, Heidelberg SPIN: Gedruckt auf säurefreiem Papier

4 Für unsere Kinder: Julia und Tobias Antonia und Marvin

5 VII Vorwort Dieses Buch wurde auf Anregung des Springer-Verlags konzipiert, der dem erfolgreichen»praxis der Nephrologie«ein Praxishandbuch speziell für die Dialyse zur Seite stellen wollte. Die Autoren konnten leicht überzeugt werden, dieses Projekt in Angriff zu nehmen, da sie sich selbst ein solches»manual«als Begleiter ihrer Tätigkeit gewünscht hätten. In Deutschland muss sich eine stetig wachsende Zahl von Patienten dauerhaft einer Nierenersatztherapie unterziehen. Diese Patienten werden überwiegend in ambulanten Dialysepraxen behandelt. Durch intensive Forschung hat es einen enormen Wissenszuwachs gegeben, mit dem nur schwer Schritt zu halten ist. Es wurde deutlich, dass Begleit- und Folgeerkrankungen der Dialysepatienten die Lebensqualität und die Langzeitprognose entscheidend mitbestimmen. Die ausreichend dosierte Nierenersatztherapie, die in allen Teilaspekten verstanden werden muss, ist hier von zentraler Bedeutung. Dialysepraxen unterhalten oft eine intensive Kooperation mit den Kliniken ihrer Region. Der Nephrologe als Berater steuert nicht selten federführend die Nierenersatztherapie auf der Intensivstation mit einem anspruchsvollen und weit gespannten Aufgabenfeld. Es ist das Ziel dieses Buchs, praxisnah das Wissen zu vermitteln, das für eine umfassende Betreuung von Dialysepatienten in Praxis und Klinik erforderlich ist. Wir begrüßen es sehr, dass wir auf die Erfahrung von Autoren aus anderen gemeinsamen Projekten zurückgreifen durften, die bereitwillig Material zur Verwendung beigesteuert haben. Wir danken Herrn Dr. Thomas Weinreich aus Villingen-Schwenningen für Abbildungen und Textbeiträge zur Peritonealdialyse und Frau Irmgard Landthaler, Ernährungsberaterin aus München, für Textbeiträge zur Ernährung von Dialysepatienten. Dr. Christine Keller stellte uns die umfangreichen Tabellen zur Dosierung von Pharmaka bei der Dialyse zur Verfügung und Dr. Viktoria Beckenbach hat am Kapitel Qualitätsmanagement mitgearbeitet. Besonderer Dank gilt auch der Firma Gambro (Herrn Bumiller), die uns die Verwendung ihrer sehr instruktiven Abbildungen zur Technik der Dialyse gestattete. Steffen Geberth Rainer Nowack

6 IX Inhaltsverzeichnis 1 Indikationen zur Nierenersatztherapie Einschätzung des Nierenversagens: akut oder chronisch? Diagnostische Indizes im Urin (Unterscheidung prärenal/renal) Harnsediment Akutes Nierenversagen (ANV) Beurteilung der frühen Nierenfunktionseinschränkung Ursachen Indikationen zur Nierenersatztherapie bei akutem Nierenversagen Chronische Niereninsuffizienz Der Patient mit chronischer Niereninsuffizienz vor der Nierenersatztherapie Vorbereitung zur Nierenersatztherapie Indikationen zur Einleitung der Nierenersatztherapie bei chronischer Niereninsuffizienz Internet-Links Literatur Hämodialyse technische Komponenten Nierenfunktion als Vorbild der Dialyse Transportprozesse bei Hämodialyse (Ultra)-Filtration und konvektiver Transport Diffusion Osmose Adsorption Dialysator/Hämofilter Aufbau der Dialysatoren Dialysemembran Biokompatibilität von Hämodialysemembranen Komplikationen der AN69-Membranen Leistungskriterien der Dialysatoren High-flux- und Low-flux-Dialysatoren Weiterentwicklung der Dialysatoren Dialysat Natrium Kalium Calzium Magnesium Chlorid Glukose Puffersubstanzen Substitutionslösungen für Hämofiltration und Hämodiafiltration Wasseraufbereitung für die Dialyse Extrakorporaler Blutkreislauf Material des Schlauchsystems Blutpumpen Druckverhältnisse im extrakorporalen Kreislauf Dialysatkreislauf Dialysatfluss Dialysatproduktion Erwärmung des Dialysats Dialysatentgasung Überwachung der Dialysebehandlung Überwachung im extra korporalen Blutkreislauf Überwachung der Dialysatherstellung Single-needle-Dialyse Einpumpenprinzip (Klick-Klack-System) Doppelpumpenbetrieb Hämodiafiltration (HDF) Internet-Links Literatur Gefäßzugang zur Hämodialyse (HD) Shaldon-Katheter als temporärer Dialyse-Gefäßzugang Zugänge für Shaldon-Katheter Technik der Shaldon-Katheteranlage Getunnelte Dialysekatheter Aufbau Implantation Chronische Komplikationen der Dialysekatheter Septikämien Katheterdysfunktion durch Thrombosen Rezirkulation Arteriovenöse Zugänge

7 X Inhaltsverzeichnis Operationsplanung und präoperative Untersuchungen Native arteriovenöse Fisteln Prothesenshunts Komplikationen des Gefäßzugangs Kardiale Folgen des AV-Shunts Ischämie/Steal-Phänomen Aneurysma/Pseudoaneurysma Infektionen Zentral-venöse Stenosen und Verschlüsse Shuntverschlüsse Shunt-Stenosen Rezirkulation Monitoring der Shuntfunktionen Apparative Methoden Hinweise zur Shuntpunktion Vorbereitung Durchführung Entfernung von Dialysekanülen und Kompressionstechnik nach Abschluss der Hämodialysebehandlung Literatur Antikoagulation Standard-Antikoagulation bei chronisch intermittierender Hämodialysebehandlung Heparine Klinik und Diagnostik der HIT II HIT-4T-Score Heparingabe nach einer heparininduzierten Thrombopenie? Alternative Antikoagulanzien Antikoagulation bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko Minimalheparinisierung »Heparinfreie«Dialyse Regionale Antikoagulation Internet-Links Literatur Praxis der Dialyseverschreibung Die erste Dialysebehandlung Optimierung der chronischen Dialysebehandlung Überragende Bedeutung der Behandlungsdauer Harnstoffkinetik als Maß für die Dialysedosis Dialysequalität und Ernährungsstatus PCR (»protein catabolic rate«) = PNA (»protein equivalent of total nitrogen appearance«) Strategien zur Optimierung der Dialysetherapie Optimierung des Blutdrucks und des Sollgewichtes Optimierung der Dialyse durch Verlängerung der Dialysedauer Nächtliche Dialysebehandlung Heimhämodialyse Bessere Blutreinigung durch High-flux- Dialyse oder Hämodiafiltration? Internet-Links Literatur Akute Probleme während der Dialysebehandlung Hämodynamische Instabilität Intradialytische Hypertonie Intradialytische Hypotonie Andere häufige Komplikationen Seltenere Komplikationen Dysäquilibriumssyndrom Kardiale Arrhythmien Intrakranielle Blutung Luftembolie Hämolyse Obere gastrointestinale Blutung Akutes Abdomen beim Dialysepatienten Spontane Kolonperforation Darmwandnekrosen durch Kaliumbinder Bewusstlosigkeit und Herz-Kreislauf- Stillstand Krampfanfall Internet-Links Literatur Management von Begleiterkrankungen des chronischen Dialysepatienten Kardiovaskuläres System Arterielle Hypertonie

8 Inhaltsverzeichnis XI Urämische Perikarditis bei chronischer Niereninsuffizienz Koronare Herzerkrankung und Herzinsuffizienz Blut und blutbildende Organe Renale Anämie Gerinnungsstörungen Erythrozytose, Thrombozytose Säure-Basen-Haushalt, Elektrolyte, Flüssigkeitshaushalt Metabolische Azidose Hyperphosphatämie Gastrointestinale Störungen Mund- und Rachenraum, Speiseröhre Magen Dünndarm Dickdarm Leber, Galle, Pankreas Akutes Abdomen beim Dialysepatienten Endokrinologische Störungen und Sexualfunktionsstörungen Kohlenhydratstoffwechsel und Insulinmetabolismus Störungen der Sexualfunktion Kortisolmetabolismus Hyperlipidämie Schilddrüsenfunktion Dermatologische Veränderungen in der Urämie Neurologische Probleme Zentrale neurologische Probleme Periphere Polyneuropathie und Mononeuropathien Mononeuropathien Renale Osteopathie Symptome Knochenstoffwechsel bei chronischer Niereninsuffizienz Einteilung Diagnostik Prophylaxe und Therapie Dialyse-assoziierte β 2 -Amyloidose Therapie Aluminiumtoxizität Diagnostik Therapie Infektionen Allgemeines HIV-Infektion Infektiöse Hepatitiden Infektionen über den Gefäßzugang Sonstige Infektionen Impfungen Hepatitis B Pneumokokken und Influenza (H1N1) Polio, Diphtherie und Tetanus Internet-Links Literatur Peritonealdialyse (PD) Historische Entwicklung Prinzip Funktionelle Anatomie des Peritoneums Transperitonealer Transport Peritoneale Ultrafiltrations- und Transportkinetik Material zur Durchführung Lösungen (= Peritonealdialysate) Puffer Osmotika Technik und Systeme Peritonealdialysekatheter Peritonealdialyseverfahren der Wahl CAPD Automatisierte PD=APD Kontinuierliche, zyklische Peritonealdialyse (CCPD) Quantifizierung PET-Test zur Beurteilung von peritonealen Transporteigenschaften Fast-PET Soluta-Clearance Natriumelimination Laborparameter zur Beurteilung des Ernährungszustandes Adäquate Peritonealdialyse und klinische Verschreibung auf Basis von PET und Soluta-Clearance Kriterien Einfluss des PET auf die Verordnung des PD-Regimes Patienteneignung Kontraindikationen

9 XII Inhaltsverzeichnis Vorteile der Peritonealdialyse gegenüber der Hämodialyse Besondere Patientengruppen und deren Behandlung Komplikationen Peritonitis Katheterassoziierte Komplikationen Besonderheiten bei Diät und Medikation Beurteilung des Ernährungszustands Adäquate Ernährung Bedeutung der Kochsalzrestriktion Internet-Links Literatur Dialyse auf der Intensivstation Indikationsstellung zur Nierenersatztherapie Klassische Indikationen Erweiterte Indikationen Welche Verfahren: kontinuierlich oder intermittierend? Dosierung der Nierenersatztherapie bei Intensivpatienten: Ist mehr besser? Kontinuierliche Nierenersatzverfahren (CRRT) SCUF (»slow continuous ultrafiltration«) und CAVH (»continuous arterio-venous hemofiltration«) Kontinuierliche venovenöse Hämofiltration (CVVH) Hybridverfahren zwischen intermittierender Dialysebehandlung und kontinuierlichen Nierenersatzverfahren Filter und Membranen bei kontinuierlichen Verfahren Substitutionslösungen und Dialysierflüssigkeit Gefäßzugänge Antikoagulation bei CRRT Heparin Regionale Antikoagulation mit Heparin Antikoagulationsfreie Durchführung der CRRT Regionale Zitratantikoagulation Prostazyklin Hypothermie bei CRRT Literatur Dialyse bei speziellen Patientengruppen/besondere Dialyseumstände Diabetiker Schwangerschaft Hochbetagte Patienten/Terminierung der Dialysebehandlung Schmerztherapie Chemotherapie Dialyse und Kontrastmitteluntersuchung Gadolinium Internet-Links Literatur Medikamente bei Dialyseverfahren Pharmakokinetische Parameter und ihre Veränderung durch Niereninsuffizienz Medikamentendosierung bei eingeschränkter Nierenfunktion Besonderheiten bestimmter Medikamentengruppen Prophylaxe und Therapie von sekundärem Hyperparathyreoidismus und renaler Osteopathie Vitamine Therapie der renalen Anämie Erythropoese-stimulierende Faktoren (ESF), Erythropoetine Internet-Links Literatur Vorbereitung zur Nierentransplantation Transplantationszeitpunkt Vorteile der präemptiven Transplantation HLA-Matching und Transplantatüberleben Sensibilisierung Serologische Testsysteme Vorbereitung des Empfängers Aufklärung und Information

10 Inhaltsverzeichnis XIII Medizinische Evaluation Update-Untersuchungen bei Wartelistenpatienten Kriterien für die Zuteilung (= Allokation) von Nierenspenden Gesetzliche Allokationskriterien Auswahl von Empfänger und Spender Eignung von Empfängern Nierentransplantation bei älteren Patienten Nierentransplantation beim Diabetiker Nierenlebendspende Eignung zur Lebendspende AB0-inkompatible Nierenlebendspende Psychologische Betreuung bei Nierenlebendspende Nichtverwandte Lebendspender Crossover-Spende Immunologische Risikopatienten Transplantationsgesetz und Organisation der Nieren- bzw. Organtransplantation in Europa Einwilligungserklärung Internet-Links Literatur Welche QM-Systeme gibt es? Qualitätsmanagement in der Dialyse Gesetzliche Bestimmungen Aufbau eines QM-Handbuchs (QMH) Ausstattung von Dialysezentren Technische Ausstattung und ärztliche Qualifikation Organisation Räumliche Ausstattung Apparative Ausstattung Personelle Ausstattung Qualifikation des Pflegepersonals Quantitativer Personalbedarf Ärztliches Personal Internet-Links Literatur Dosierung wichtiger Pharmaka bei Niereninsuffizienz FAQ Antworten kurz & knapp Stichwortverzeichnis Ernährung von Dialysepatienten Adäquate Ernährung bei Dialysebehandlung Risiko der Malnutrition Energiezufuhr Kalium Calzium Phosphat Kochsalz und Natrium Flüssigkeitszufuhr Trinkmenge Vitamine Spurenelemente Kontrolle des Ernährungs zustands Behandlung der Malnutrition Internet-Links Literatur Qualitätsmanagement (QM): Organisation der Dialysepraxis Worin besteht der Nutzen von Qualitätsmanagement? Gesetzliche Bestimmungen