Fallbericht 2: Sepsis bei bronchopulmonalem Infekt. Dr. med. Roland Widmer, Präklinik, Klinikum Bogenhausen

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1 Fallbericht 2: Sepsis bei bronchopulmonalem Infekt Dr. med. Roland Widmer, Präklinik, Klinikum Bogenhausen

2 Grund der Vorstellung Seit 2 Monaten Singultus, seit einer Woche zunehmende Dyspnoe, massive Verschlechterung 2 Stunden vor Aufnahme. Husten mit putridem Auswurf. Am Vortag Punktion durch Hausarzt im Bereich der rechten Clavicula, hier Schwellung und Rötung Vorgeschichte Nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom (Plattenepithelkarzinom) rechts mit Pneumonektomie und Bestrahlung 2002, seither keinerlei Anhalt für Rezidiv. Prostatakarzinom unter hormonablativer Therapie

3 Körperlicher Untersuchungsbefund Tachypnoischer 75-jähriger Patient in erheblich reduziertem AZ, über der linken Lunge grobblasige RG s, rechts kein Atemgeräusch nach Pneumonektomie Cor & Abdomen, Nierenlager, Integument unauffällig Rötung und Schwellung unterhalb der rechten Clavicula Vitalparameter Vitalparameter: RR 140/80 mmhg, Puls 110/min, AF 22/min, Temperatur 36,0 C, Sättigung 99% unter 12 l O2/min.

4 Labor Blutgase (unter 12 l O 2 /min): ph 7,37, pco 2 41,8, po mmhg, Bicarbonat 24mmol/l, BE -1, Lactat 0,8 mmol/l Leuko 25/nl, Neutrophile 95%, CRP 357 mg/l, Hb 10,2 g/gl, Thrombos 790/nl, Quick 68% ansonsten unauffällig. U-Status: ph6, Leukos -, Nitrit -, Erys -, Glucose - Röntgen-Thorax (Liegendaufnahme) Vorbekannte Totalverschattung der rechten Lunge nach Pneumonektomie, Minderbelüftung links, kein Infiltrat. Sonographisch schmaler Pleuraerguß links.

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6 Punktion des Pleuraergusses links Klarer Erguß, ph 7,20, 4 Zellen/nl, LDH 189 U/l, Gramfärbung negativ

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10 Punktion des Pleuraergusses links Klarer Erguß, ph 7,20, 4 Zellen/nl, LDH 189 U/l, Gramfärbung negativ Punktion der Pneumonektomiehöhle rechts Putrides Sekret, ph 6,16, Zellen nicht bestimmt, LDH U/l, grampositive Haufenkokken Mikrobiologie: Staphylokokkus aureus (Wildtyp) Blutkultur Staphylokokkus aureus (Wildtyp) Diagnose Sepsis bei Empyem der Pneumonektomiehöhle rechts durch Staph. aureus Phlegmone der Thoraxwand rechts infraclavikulär: empyema necessitatis

11 Ersttherapie in der Präklinik Anlage einer großlumigen Pleuradrainage und Entleerung der Höhle Antibiose zunächst Piperazillin/Tazobactam und Clarithromycin (noch in Unkenntnis des Keimes), Volumen Wegen fulminanter Verschlechterung Intubation/Katecholamine

12 Weiterer Verlauf Intensivtherapie über 4 Wochen mit mehreren Extubationen und Reintubationen. Antibiose mit Piperazillin/Tazobactam, Moxifloxazin, Clindamycin Videoassistierte Thoraxchirurgie (VATS) mit Entfernung von Fibrinbelägen Komplikationen: Nierenversagen, HIT II schließlich Entscheidung des Patienten gegen eine weitere Intensivtherapie und Verlegung auf Normalstation mit Änderung des Therapiezieles in eine palliative Behandlung 10 Tage nach Verlegung Exitus letalis

13 Take home message Empyeme von Pneumonektomiehöhlen sind selten (5% aller Pneumonektomien) meistens treten Empyeme von Pneumonektomiehöhlen innerhalb von 3 Monaten nach Pneumonektomie auf, meist durch Bronchusstumpfinsuffizienz Ein verzögertes Postpneumonektomieempyem (> 3 Monate) ist noch seltener und entsteht meist hämatogen diagnostische Hinweise empyema necessitatis fehlende Mediastinalverlagerung zur Pneumonektomieseite

14 CT-Topogramm vor 1 Jahr aktuelles CT-Topogramm

15 Thorax CT vor 1 Jahr aktuelles Thorax-CT