Destruierende Pneumonie bei einer 41-jährigen Patientin. Dr. Mathias Busch Medizinische Klinik III

Transkript

1 Destruierende Pneumonie bei einer 41-jährigen Patientin Dr. Mathias Busch Medizinische Klinik III

2 Fallvorstellung 41-jährige Patientin VE: Multiple Sklerose (ED 91) aktuell seit Jahren asymptomatisch und nicht therapiebedürftig Aufnahme in auswärtigem KH ( ) Zuvor 7d ambulante Behandlung mit Cefixim Intubation/Beatmung am Aufnahmetag Anlage einer Thoraxdrainage bei Pneumothorax links Verlegung auf 3IS bei schwieriger Beatmung

3 Thorax vom

4 Fallvorstellung Ventilation Initial nach Transport FiO 2 und PEEP rasch reduzierbar CPAP/DU, FiO 2 0,45, PEEP 8, DU 8 Mikrobiologie Pneumokokken-Ag positiv Mikroskopisch gram+ Kokken (BAL) Empirische Antibiotikaeskalation Piperazillin/Tazobactam + Clarithromycin + Linezolid Linezolid im Weiteren abgesetzt

5 CT-Thorax

6 CT-Thorax Progrediente einschmelzende Pneumonie Vgl. VU aus auswärtigem KH Basaler OL rechts Lingulasegment (fast) vollständige Konsolidierung UL links

7 Fallvorstellung RS HTG-Chirurgie: keine Indikation/Möglichkeit zur operativen Intervention Anlage einer Throaxdrainage rechts bei parapneumonischem Erguss Serologischer Nachweis einer frischen Influenza B Infektion Wiederholte Bauchlagerung (Sekretmobilisierung) Beatmung bis relativ stabil

8 Fallvorstellung Am zunehmend schwierige Beatmung IPPVauto, FiO2 0,7, Vt 300ml, AF 30/min BSK mit reichlich eitrigem Sekret Antibiotikatherapie umgestellt Meropenem/Vancomycin i.v. Tobramycin inhal.

9 CT-Thorax

10 CT-Thorax

11 Fallvorstellung RS Uni-Freiburg und MHH bzgl. Indikation zur HU-Listung für Lungentransplantation

12 Fallvorstellung Nachweis von Cd. crusei + glabrata Zunächst Fluconazol, später Voriconazol Umstellung Antibiose auf Meropenem + Moxifloxazin + Linezolid

13 Fallvorstellung Langsam progrediente Besserung der Beatmungssituation Stufenweise Deeskalation der Antibiotika

14 CT-Thorax vom

15 Thorax vom

16 Fallvorstellung klinischer Verlauf Feuchte Nase am Dekanülierung am Rückverlegung ins zuweisende KH am Vor ca. 2 Wochen Beginn Rehabilitation

17 Lungenprotektive Beatmung = Vermeidung der Ventilator induced lung injury (VILI)

18 Ventilator induced lung injury (VILI) Verletzung durch zu hohes Volumen Volutrauma Schädigung der Alveolen durch Überdehnung Verletzung durch wiederholtes Kollabieren und Expandieren der Alveolen Atelektrauma, RACE Surfactantverlußt, Scherkräfte Biotrauma Inflammation O 2 -Toxizität

19 Lungenprotektive Beatmung Anwendung kleiner Tidalvolumina Adäquater PEEP, Recruitment Permissive Hyperkapnie Vermeidung hoher O 2 -Konzentrationen Bauchlagerung

20 Tidalvolumina : : The Acute Respiratory Distress Syndrome Network Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal Volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome 861 pt. (dann Einschlusstop bei Überlegenheit der protektiv-gruppe) Randomisiert Konventionell: 12ml/kg IG Protektiv: 6ml/kg IG PEEP nach Tabelle, kein recruitment

21 Tidalvolumina : : The Acute Respiratory Distress Syndrome Network Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal Volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome

22 Adäquater PEEP : : Halter, et al. Positive End-Expiratory Pressure after a Recruitment Maneuver Prevents Both Alveolar Collapse and Recruitment/Derecruitment

23 Adäquater PEEP : : Halter, et al. Positive End-Expiratory Pressure after a Recruitment Maneuver Prevents Both Alveolar Collapse and Recruitment/Derecruitment

24 Adäquater PEEP : : Halter, et al. Positive End-Expiratory Pressure after a Recruitment Maneuver Prevents Both Alveolar Collapse and Recruitment/Derecruitment

25 Adäquater PEEP PEEP-Tabelle nach ARDSnet Oxygenierungsziel: PaO 2 55mmHg und 80mmHg

26 O 2 -Konzentration : : Köhler, et al. CaO 2 -Wert zur Beurteilung der Sauerstoff-Organversorgung: Klinische Bedeutung des Sauerstoffgehaltes Für die Versorgung der Organe mit Sauerstoff sind die Perfusion und die Zahl der Sauerstoffmoleküle in der Peripherie entscheidend DO 2 (O 2 -Angebot) = CO(cardiac output) X CaO 2 (O 2 -Gehalt) CaO2(O 2 -Gehalt)= SaO 2 x Hb x 1,34 + PaO 2 x 0,0031 Keine festgesetzten Grenzwerte

27 Weaning bei Langzeitbeatmung Anämieausgleich (Hb-Ziel >12g/dl) Sedierungspausen Kontrollierte B. T-piece trialasb Beatmungszugang (Lumen, Tracheotomie) Bronchialtoilette (BSK, Sekretolytika) Aufrechte Lagerung Ernährung (PEG, Oxepa, >2400kcal/d) Physiotherapie

28 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit