Basics Beatmung. P. Becker Institut für Anästhesie und Intensivmedizin Diakonissenkrankenhaus Mannheim

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Evagret Kaiser
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1 Basics Beatmung P. Becker Institut für Anästhesie und Intensivmedizin Diakonissenkrankenhaus Mannheim 1

2 Beatmung = Luft zum Leben Wenn ein Mensch nicht mehr ausreichend atmet, kann Beatmung das Leben erleichtern oder erst ermöglichen. 2

3 2 Systeme für die Atmung Ventilation Zwerchfell, Knochen und Muskeln Gasaustausch in der Lunge 3

4 Ventilation Atmung Einatmen durch Unterdruck Luft strömt in die Lunge Blut wird in den Thorax gesaugt Leber- und Nierendurchblutung vermehrt Beatmung Überdruckbeatmung führt zu Steigerung des intrathorakalen Drucks Schlechte Füllung des Herzens mit Blut Leberdurchblutung stark vermindert Verminderte Diurese durch ADH und BNP-Freisetzung 4

5 Maschinelle Beatmung ist lebensgefährlich Die Umkehr der thorakalen Druckverhältnisse hat viele pathophysiologische Konsequenzen und ist daher mit einem hohem Risiko und Überwachungsaufwand verbunden!!

6 Hyperkapnisches Lungenversagen = Störung der Atempumpe Neuromuskuläre Störungen COPD Störung der Perfusion Lungenembolie Hypoxisches Lungenversagen = Krankheit der Lunge mit Verkleinerung der FRC Atelektasebildung durch Pneumonie Lungenödem Kompression durch Pleura-Erguss Sepsis mit ARDS 6

7 Hyperkapnische resp. Insuffizienz = Störung der Atempumpe PaCO 2 hoch Ursachen: Dekompensierte COPD Zentral Neuromuskuläre Störungen Lähmung des Atemzentrums Verlegung der Atemwege Mechanischer Atemapparat gestört Schmerzen z.b. nach Oberbaucheingriffen

8 Therapie der hyperkapnischen Insuffizienz Nicht invasive Beatmungsformen zur Unterstützung der Atempumpe und der Muskulatur Intermittierende Beatmung, damit sich die Atempumpe erholen kann Ggf. invasive Beatmung 8

9 COPD Durch Entzündung, Obstruktion und Schleim ist die vollständige Exspiration nicht möglich Überblähung der Lunge Überforderung der Atemmuskulatur bis hin zu Muskelzellnekrosen (Zwerchfell) Rechtsherzdekompensation Therapie: NIV (PEEP) hält die Atemwege offen Durch Beatmung Unterstützung der Zwerchfellmuskulatur

10 Gasaustausch in der Lunge Perfusion gut, keine Belüftung =Shunt Gute Perfusion gute Belüftung =Normal Keine Perfusion gute Belüftung =Totraum 10

11 Hypoxische respiratorische Insuffizienz = Krankheit der Lunge (Shunt) SaO 2 Zyanose? Arterio-alveoläre O 2 -Differenz Ursachen Shunt (rechts-links-shunt) durch Pneumonie Lungenödem - Kardiale Dekompensation, Überwässerung Akutes Lungenversagen (ALI oder ARDS) - Sepsis, Transfusion Diffusionsstörungen

12 Therapie des hypoxischen Lungenversagens Sauerstoffgabe Invasive Beatmung durch Tubus oder Trachealkanüle Rekrutierung von Alveolen Offenhalten der rekrutierten Alveolen durch PEEP Daher keine intermittierende Beatmung, sondern Dauerbeatmung Bauchlagerung 12

13 Zusammenfassung Therapie Bei hypoxischen Lungenversagen Rekrutierung von Alveolen (= PEEP) ohne Unterbrechung, ggf. Rekrutierung durch Überdruck und/ oder Bauchlage Klinik Bei hyperkapnischen Lungenversagen Unterstützung der Muskelarbeit. Klassische Indikation für Niv-Beatmung mit Maske, ggf. auch intermittierend Klinik und außerklinisch

14 Welche Beatmungsformen gibt es? Unterdruckbeatmung Eiserne Lunge Überdruckbeatmung Invasive Beatmung Tracheostoma Tubus Nicht Invasive- Beatmung Helm Maske Mundstück 14

15 Grundlagen der maschinellen Beatmung Kontrollierte Beatmung Atemfrequenz, Atemtiefe (VT) und Inspirationszeitpunkt wird am Respirator eingestellt Volumenkontrollierte Beatmung Druckkontrollierte Beatmung (PCV) 15

16 Volumenkontrollierte Beatmung (Synonyme) IPPV = intermittent positive pressure ventilation CPPV= continuous positive pressure ventilation (VC-) CMV = (volume controlled) continuous mechanical/ mandatory ventilation VCV = volume controlled ventilation, Volume Mode Bei aktiviertem Trigger (Schwellwertschalter): IPPV/CPPV assist CMV assist A/C = assist/controlled 16

17 Grundlagen der maschinellen Beatmung Assistierte Beatmung Atemfrequenz, Atemtiefe (VT) und Inspirationszeitpunkt wird durch den Patienten bestimmt 17

18 Assistierte Beatmungsformen Voraussetzung: Spontanatmung Assistierte maschinelle Ventilation AMV, Assist SIMV PSV (Pressure Support Ventilation) Automatische Tubuskorrektur

19 S3-Leitlinie Nicht Invasive Beatmung (NIV) NIV sollte, wenn möglich, der Intubation vorgezogen werden, um Komplikationen der invasiven Beatmung zu vermeiden, wie zum Beispiel die Tubus-assoziierte Pneumonie (Empfehlungsgrad A). Insbesondere bei der hyperkapnischen ARI senkt NIV die nosokomiale Pneumonierate, die Aufenthaltsdauer und Letalität auf der Intensivstation beziehungsweise im Krankenhaus (Empfehlungsgrad A). Weitere gesicherte Indikationen für NIV (beziehungsweise konstanten positiven Atemwegsdruck [CPAP]) sind das kardiale Lungenödem (Empfehlungsgrad A), die Therapie der ARI bei immunsupprimierten Patienten (Empfehlungsgrad A), die Postextubationsphase und Entwöhnung (Weaning) von invasiver Langzeitbeatmung bei hyperkapnischer ARI (Empfehlungsgrad A) sowie die palliative Linderung der Dyspnoe (Empfehlungsgrad C) Bei Patienten mit hypoxämischer ARI ist NIV aufgrund einer Versagerquote von 30 % bis über 50 % nicht generell zu empfehlen 19

20 Vorteil der NIV Patienten mit einer chronischen ventilatorischen Insuffizienz können elektiv auf eine nicht invasive Beatmung eingestellt werden, die sie meist intermittierend durchführen, wobei in der Regel eine nächtliche Beatmung im Wechsel mit Spontanatmung am Tag steht Die Verbesserung der Blutgase auch unter Spontanatmung ist sehr wahrscheinlich multifaktoriell bestimmt. Ein Resetting des Atemzentrums für CO 2, eine verbesserte Atemmechanik, sowie eine Zunahme der atemmuskulären Kraft/Ausdauer und die Vermeidung von Hypoventilationen im Schlaf werden als Hauptmechanismen diskutiert 20

21 Nebenwirkung der Überdruckbeatmung Baro- und/oder Volutrauma Pneumonie (30% nach 48 Std. Beatmungszeit) Kreislaufdepression Leberfunktions- störungen Oligurie 21

22 Lungenschonende Beatmung Spontanatmung zulassen. Kleine Zugvolumina (6 ml/kg/h) Plateaudruck < 30 mmhg Permissive Hypercapnie O2-Sättigung 89 bis 95% Nicht die Oxigenierung, sondern das Überleben ist das Ziel der Beatmung

23 Parameter zur Respiratoreinstellung entsprechend den Vorgaben der ARDS- Network-Studien Männer Frauen Körpergröße Idealgewicht max. VT Idealgewicht max. VT , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,8 533 FiO 2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 PEEP

24 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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