Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP) Synonyma

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1 252 4 Beatmungstechnik (< 30 ms) beschleunigt, und die Druckkonstanz im CPAP-Modus verbessert [45]. Die systembedingte Atemarbeit zum Öffnen eines Demand-Ventils entfällt. Durch Verminderung des Basisflows während der Exspiration werden der Ausatemwiderstand und damit die exspiratorische Atemarbeit geringer. Mittels Flow-by-CPAP-Systemen sollen die Vorteile des Continuous-Flow-CPAP- Systems mit dem eines Demand-Flow-CPAP-Systems kombiniert werden. Merke: Bei CPAP-Atmung soll aus Sicherheitsgründen die Atemfrequenz des Patienten auch mittels Impedanzmessung monitiert werden, um einer auftretenden Hechelatmung (Tachypnoe > 35/min) frühzeitig entgegenwirken zu können Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP) Synonyma BIPAP Dräger Respiratoren Evita. Bi-Vent Maquet Respiratoren Servo. DuoPAP Hamilton Respiratoren Galileo. Bi-Level Datex Ohmeda Centiva, GE-Healthcare Engström Carestation. Definition und Funktionsprinzip BIPAP ist eine zeitgesteuerte, druckkontrollierte Atemhilfe mit der Möglichkeit der simultanen ungehinderten Spontanatmung [46, 47]. Bei dieser augmentierenden Beatmungsform wird in einem frei wählbaren Zeitraster zwischen zwei einstellbaren Druckniveaus, deren Höhe unabhängig voneinander wählbar ist, umgeschaltet. Das Besondere an BIPAP ist, dass der Patient zu jedem Zeitpunkt des Atemzyklus, d. h. sowohl auf dem unteren als auch auf dem oberen Druckniveau (= CPAP-Niveau) spontan atmen kann, indem das Exspirationsventil (= Membranventil) öffnet, wenn der Atemwegsdruck den am Exspirationsventil angelegten Steuerdruck (= Pinsp bzw. PEEP) überschreitet ( Patient atmet aus). Über einen Regelmechanismus gibt das Exspirationsventil gerade soviel Atemgas frei, wie für die Konstanthaltung des Atemwegsdrucks notwendig ist (= offenes System). Unterschreitet der vorgegebene Steuerdruck den Atemwegsdruck ( Patient atmet ein), wird vom Respirator Atemgas nachgeliefert, um den Atemwegsdruck konstant zu halten (s. Abb. 15.8c). Die Beatmungsform BIPAP bietet somit die Möglichkeit zum Durchatmen am Respirator unabhängig vom mandatorischen Atemzyklus.

2 4.3 Beatmungsmuster Beatmungsformen Der maschinelle Anteil der Ventilation ergibt sich aus der Volumenverschiebung beim Umschalten zwischen den beiden Druckniveaus. Durch die entstehende Druckdifferenz Δp wird ein Atemgasfluss erzeugt (Abb. 4.59). Vereinfacht kann man BIPAP auch als ein Spontanatemverfahren auf zwei unterschiedlichen CPAP-Druckniveaus definieren. Fehlt die Spontanatmung, liegt eine zeitgesteuerte, druckkontrollierte Beatmung vor. Je nach Spontanatembeteiligung des Patienten können unterschieden werden [47] (Abb a d): CMV-BIPAP: keine Spontanatmung, der Patient wird durch Umschaltung auf das obere Druckniveau druckkontrolliert, zeitgesteuert beatmet. IMV-BIPAP: Spontanatmung auf dem unteren Druckniveau. GENUINER-BIPAP ( echter BIPAP): Spontanatmung auf beiden Druckniveaus. Diese zusätzlichen von den Geräteherstellern eingeführten Begriffe sind leider nicht nur missverständlich und in der Praxis in keinster Weise hilfreich, sondern auch in Bezug auf die Charakterisierung des Beatmungsmodus nicht korrekt. So ist der Begriff CMV ein Überbegriff für alle kontrollierten Beatmungsmodi (druck- und volumenkontrollierte Beatmungsformen). Der wesentliche Unterschied zwischen den Beatmungsformen (S)IMV und BIPAP besteht darin, dass (S)IMV nur eine sequentielle, BIPAP aber eine simultane Spontanatmung ermöglicht. Des Weiteren ermöglicht (S)IMV sowohl eine volumen- als auch eine druckkontrollierte Beatmung. Abb Biphasic Positive Airway Pressure (BIPAP).

3 254 4 Beatmungstechnik Abb a) CMV-BIPAP: keine Spontanatmung b) IMV-BIPAP: Spontanatmung auf dem unteren Druckniveau c) GENUINER-BIPAP: Spontanatmung auf beiden Druckniveaus d) CPAP: vollständige Angleichung der beiden Druckniveaus

4 4.3 Beatmungsmuster Beatmungsformen Im BIPAP-Modus wird durch den zeitlich gesteuerten Druckwechsel eine kontrollierte Beatmung erreicht, die der druckkontrollierten Beatmung PCV entspricht. Die ständige Möglichkeit der Spontanatmung erlaubt jedoch einen fließenden Übergang von kontrollierter Beatmung bis hin zur völligen Spontanatmung, ohne die Beatmungsform wechseln zu müssen. Damit nähert sich BIPAP einem der Ziele der heutigen Beatmungstherapie, nämlich der Reduzierung der zahlreichen Beatmungsmodi, die früher im Verlauf einer Beatmungstherapie angewendet wurden [47]. BIPAP (universaler Beatmungsmodus) Kontrollierte Beatmung Augmentierte Beatmung Spontanatmung Weaning: kontinuierlicher Prozeß Einstellgrößen am Respirator bei BIPAP Oberes (inspiratorisches) Druckniveau (Pinsp = Phoch) Unteres (exspiratorisches) Druckniveau (PEEP = Pniedrig) Zeitdauer des oberen Druckniveaus Zeitdauer des unteren Druckniveaus o d e r Phasenzeitverhältnis I : E und Atemfrequenz (f) Inspiratorische Sauerstoffkonzentration (FIO2 ) Druckanstiegsgeschwindigkeit ( Rampe ) Flowtrigger Merke: Aufgrund der Möglichkeit der simultanen Spontanatmung, kann im BIPAP- Modus nicht mehr von einem klassischen Atemzeitverhältnis mit einer bestimmten Inspirations- und Exspirationszeit gesprochen werden. Anstelle von Atemzeitverhältnis hat man den Begriff des maschinellen Phasenzeitverhältnisses (PhTR) eingeführt. Zeigt der Patient keine Spontanatmung, kann auch bei der Beatmungsform BIPAP von einem I : E-Verhältnis im klassischen Sinn gesprochen werden ( druckkontrollierte Beatmung).

5 256 4 Beatmungstechnik Entsprechend dem I:E-Verhältnis bei konventioneller kontrollierter Beatmung wird aus der Dauer der beiden Phasen (Thoch und Tniedrig) das Phasenzeitverhältnis (PhTR) bestimmt: PhTR = Thoch : Tniedrig In Abhängigkeit vom Respiratortyp und der Software erfolgt die Einstellung der Phasenzeiten (= Dauer des oberen und unteren Druckniveaus) auf unterschiedliche Art und Weise: Beispiele: Dräger Evita 1: Dauer des oberen Druckniveaus: Thoch = TI Dauer des unteren Druckniveaus: Tniedrig = TE Dräger Evita 2: Atemfrequenz (fippv) I : E-Verhältnis Dräger Evita 4/Evita XL Inspirationszeit (Tinsp.). Atemfrequenz (f). Maquet Servo 300/Servo i: Dauer des oberen Druckniveaus: Zeit PEEP Hoch. Dauer des unteren Druckniveaus: Zeit PEEP Tief. Vorsicht: Wird am Respirator die Inspirationszeit (Tinsp.) und die Frequenz (f) eingestellt, so hat jede Frequenzänderung bei unveränderter Inspirationszeit (Tinsp.) eine Änderung des I : E-Verhältnisses und damit des Beatmungsmitteldrucks zur Folge ( Dräger Evita 4/Evita XL). Das applizierte Atemhubvolumen ist abhängig von Druckdifferenz Δp = Pinsp minus PEEP (= Effektiver Inspirationsdruck). atemmechanischen Eigenschaften der Lunge (Resistance und Compliance). Je nach Respiratortyp und Software wird die Höhe der Druckunterstützung entweder auf Atmosphärendruck ( Pinsp). Beispiele: Dräger Respiratoren Evita, GE Healthcare Engström Carestation oder auf PEEP ( Pinsp über PEEP) bezogen. Beispiele: Respiratoren Maquet Servo, Hamilton Galileo, Viasys Avea.

6 4.3 Beatmungsmuster Beatmungsformen Die Druckanstiegsgeschwindigkeit ( Rampe ), d. h. die Steilheit des Druckanstieges bis zum Erreichen des vorgegebenen Inspirationsdrucks kann ebenfalls variiert werden. Manchmal kann durch eine nicht maximal steil eingestellte Rampe der Patientenkomfort unter zusätzlicher Spontanatmung verbessert werden. Zur Verbesserung der Adaptation an das Spontanatemverhalten des Patienten sind die Druckwechsel sowohl vom unteren auf das obere Druckniveau als auch der vom oberen auf das untere Druckniveau mit der Spontanatmung des Patienten synchronisiert. Der Druckwechsel vom unteren auf das obere Druckniveau wird mit einem variabel einstellbaren Flowtrigger innerhalb eines Triggerzeitfensters mit fester zeitlicher Lage (letzten 25 % der Phasenzeit) ausgelöst. Kommt es innerhalb dieses Zeitfensters zu keiner Spontanatmung, schaltet der Respirator am Ende des Zeitfensters auf das obere Druckniveau. Der Wechsel vom oberen auf das untere Druckniveau erfolgt bei beginnender Ausatmung des Patienten, wenn der Inspirationsflow auf Null abgefallen ist. Bezüglich der Einstellung des Beatmungsmusters gelten die gleichen Kriterien wie bei der druckkontrollierten Beatmung (PCV). Die initiale Einstellung des BIPAP-Beatmungsmusters kann in Abhängigkeit von der Compliance folgendermaßen vorgenommen werden: Grundeinstellung des Respirators bei BIPAP Oberes Druckniveau (Pinsp): mbar über PEEP Unteres Druckniveau (PEEP): 5 8 mbar Druckanstiegsgeschwindigkeit (Rampe) 0,2 sec Phasenzeit Thoch = TI = Tinsp: 2 sec Phasenzeit Tniedrig = TE: 4 sec oder Mandatorische Atemfrequenz (f) 10/min Inspiratorische O2 -Konzentration (FIO 2 ): 40 % bzw. nach PaO 2 Triggerschwelle 2 5 l/min Wird ein Patient z. B. zur postoperativen Nachbeatmung auf die Intensivstation verlegt, so gelten für die initiale Druckeinstellung folgende Richtlinien (Abb. 4.61): Der Plateaudruck der volumenkontrollierten Beatmung (VCV) wird zum oberen Druckniveau, das untere Druckniveau entspricht dem PEEP-Wert [47]. Bei einer initialen Atemfrequenz von 10/min und einem I : E -Verhältnis von 1 : 2 beträgt die Zeit für das obere Druckniveau 2 Sekunden, für das untere Druckniveau 4 Sekunden. Plateaudruck Phoch (Pinsp). PEEP Pniedrig (PEEP) Anhand der Blutgasanalyse wird das Beatmungsmuster modifiziert:

7 258 4 Beatmungstechnik Abb Umstellung von VCV auf BIPAP. Ist der PaO 2 niedrig, kann die Oxygenierung durch folgende Maßnahmen verbessert werden: Gleichgerichtete Erhöhung des unteren Druckniveaus (PEEP) und des oberen Druckniveaus (Δp bleibt gleich keine Änderung der Ventilation). PEEP = Pniedrig + Pinsp = Phoch Gegensinnige Veränderung der Phasenzeiten und in Abhängigkeit vom weiteren pulmonalen Gasaustausch schrittweiser Übergang auf Inverse Ratio BIPAP. Tinsp = Thoch + Tniedrig Tinsp = Thoch > Tniedrig (= IR-BIPAP) Erhöhung der FIO2 als symptomatische Therapiemaßnahme. Abb Inverse-Ratio-BIPAP.

8 4.3 Beatmungsmuster Beatmungsformen Ist der PaCO 2 erhöht oder erniedrigt, wird die Ventilation durch folgende Maßnahmen korrigiert: PaCO 2 erniedrigt: Reduktion des oberen Druckniveaus (Hyperventilation) Erniedrigung der Atemfrequenz durch gleichgerichtete Verlängerung der Phasenzeiten. PaCO 2 Pinsp = Phoch PaCO 2 Thoch + Tniedrig o d e r direkte Erniedrigung der f PaCO 2 erhöht: Erhöhung des oberen Druckniveaus (Hypoventilation) Erhöhung der Atemfrequenz durch gleichgerichtete Verkürzung der Phasenzeiten. PaCO 2 Pinsp = Phoch PaCO 2 Thoch + Tniedrig o d e r direkte Erhöhung der Atemfrequenz f Durch Veränderung des Phasenzeitverhältnisses (PhTR) der beiden Druckniveaus kann auf Inverse Ratio-BIPAP (IR-BIPAP) übergegangen werden (Abb. 4.62). BIPAP ermöglicht die Vorteile von Inverse Ratio Ventilation (IRV) und Spontanatmung zu vereinigen. Spontanatmung kann trotz hoher Beatmungsinvasivität aufrechterhalten werden. Es besteht somit die Möglichkeit, schrittweise von IRV auf Spontanatmung überzugehen. Üblicherweise setzt die Spontanatmung des Patienten auf dem unteren Druckniveau ein. Es muss jedoch betont werden, dass die Verhältnisse einer konventionellen druckkontrollierten Inverse Ratio Ventilation (PC-IRV) nur bedingt auf IR- BIPAP übertragbar sind, da der unter IR-BIPAP spontan atmende Patient sein individuelles Atemzeitverhältnis (I:E-Verhältnis) selbst bestimmt. Spontanatmung unter BIPAP In klinischen Studien konnte gezeigt werden, dass bei Patienten mit ARDS die Spontanatmung auf dem oberen Druckniveau (spontane Atemzugvolumina zwischen ml) unter BIPAP-Beatmung zu einer Verbesserung des pulmonalen Gasaustausches führt [4,48,49].

9 260 4 Beatmungstechnik Abb Ventilations-/ Perfusionsverhältnis ( VA/ Q) unter Spontanatmung und unter kontrollierter Beatmung. Ursachen: Verbesserung des Ventilations-/Perfusionsverhältnisses in den dystelektatischen dorsobasalen Lungenkompartimenten durch aktive Zwerchfellkontraktion mit konsekutiver Abnahme des intrapulmonalen Rechts-Links- Shunts (Abb. 4.63). Wegfall des anatomischen Totraums, da der Patient beim ersten Atemzug auf dem oberen Druckniveau Frischgas einatmet ( Missed expiration ) (Abb. 4.64). Nach einer maschinellen Inspiration befindet sich im sogenannten anatomischen Totraum, d. h. in den großen Atemwegen, immer noch CO 2 -freies, unverbrauchtes Atemgas (= Frischgas). Daher sind selbst diese kleinen Atemzugvolumina anders zu bewerten, als die gleichen Volumina unter einer konventionellen Beatmung, bei welcher zuerst das CO 2 -haltige Alveolargas der vorangegangenen Exspiration aus dem anatomischen Totraum mit Beginn der darauffolgenden Inspiration in die Alveolen fließt.

10 4.3 Beatmungsmuster Beatmungsformen Abb.4.64 Missed Expiration : Auf eine mandatorische Inspiration folgt eine spontane Inspiration mit Frischgas (= alveoläre Ventilation). Indikationen Atemhilfe der Wahl bei allen Formen der akuten respiratorischen Insuffizienz, bei denen die Störung der Oxygenierung im Vordergrund steht: Postoperative Nachbeatmung. Akutes Lungenversagen (ARDS). Pneumonien. Kardiogenes Lungenödem. Entwöhnung vom Respirator. Tabelle 4.8 fasst die Vor-und Nachteile von BIPAP zusammen: Tabelle 4.9 fasst die Unterschiede zwischen BIPAP und ASB (PSV) zusammen. Die Entwöhnung erfolgt durch Annäherung der beiden Druckniveaus Phoch und Pniedrig sowie durch Verlängerung der Phasenzeit Tniedrig und damit Reduzierung der Beatmungsfrequenz. Die gute Adaptierung an die Spontanatmung des Patienten führt zu einem geringeren Bedarf an Sedierung und damit zu einer schnelleren Rückkehr des Patienten zu einer suffizienten Spontanatmung (vgl. Kap. 5 Entwöhnung vom Respirator). Airway Pressure Release Ventilation (APRV) APRV und BIPAP wurden etwa zeitgleich Ende der 80er Jahre von verschiedenen Arbeitsgruppen enwickelt [46, 53 55]. Während bei BIPAP die Idee eines universiellen Beatmungsmodus mit der Möglichkeit der simultanen Spontanatmung im Vordergrund stand [46], war APRV auf die Spontanatmung auf

11 262 4 Beatmungstechnik Tab. 4.8 Vorteile und Nachteile von BIPAP Vorteile von BIPAP [41,48 50] Verbesserte Interaktion zwischen Patient und Respirator Spontanatmung in jeder Phase des mandatorischen Beatmungszyklus möglich (= simultane Spontanatmung). Freie Durchatemmöglichkeit verhindert unproduktive Atemzüge gegen verschlossene Ventile ( No ineffective inspiratory efforts ). Fließender Übergang von kontrollierter bzw. augmentierender Beatmung zur Spontanatmung. Klinische Effekte der simultanen Spontanatmung [48 53] Verbesserung der Oxygenierung (PaO2 ). Verbesserung der CO2 -Elimination (PaCO 2 ). Verbesserung des VA/ Q-Verhältnisses. Abnahme des intrapulmonalen Rechts-Links-Shunts ( Qs/ Qt ). Abnahme der Totraumventilation (VD/VT ). Zunahme des Herzzeitvolumens (HZV ) Zunahme der glomerulären Filtrationsrate (GFR ). Zunahme der Splanchnikusdurchblutung. Erhöhung der Sauerstofftransportkapazität (DO2 ). Keine signifikante Erhöhung des Sauerstoffverbrauchs (VO2 ). Geringerer Bedarf an Analgosedierung und Katecholaminen. Geringere Atemmuskelatrophie. Verkürzung der Weaning-Phase. Nachteile von BIPAP Atemarbeit im Vergleich zu PSV erhöht Kein Breath to breath support der Atempumpe Bei COPD-Patienten: Gefahr der atemzyklusabhängigen dynamischen Überblähung unter Spontanatmung auf dem oberen Druckniveau ( PEEPe > PEEPi). Tab. 4.9 Unterschiede zwischen BIPAP und ASB (PSV) BIPAP Kombination von druckkontrollierter Beatmung und simultaner Spontanatmung Mindestventilation auch ohne Triggerung gewährleistet. Steuerung des MAP über I:E und über PEEP (sowie Pinsp). Fixes Phasenzeitverhältnis. Zeitsteuerung. Atemhilfe der Wahl bei Ventilations- störungen (Atempumpschwäche). Atemhilfe der Wahl bei Oxygenationsstörungen (hypoxämisches Lungenversagen). ASB (PSV) Breath to breath support ventilation. Entlastung der Atempumpe bei jeder Inspiration Mindestventilation nur bei Triggerung gewährleistet. Steuerung des MAP über PEEP (und Pinsp). Patient bestimmt Atemzeitverhältnis. Flowsteuerung.

12 4.3 Beatmungsmuster Beatmungsformen einem hohem CPAP-Niveau bei gleichzeitiger Reduktion der Beatmungsinvasivität ausgerichtet [53 55]. Im angloamerikanischen Raum wird daher nur von APRV gesprochen. In technischer Hinsicht besteht kein Unterschied zwischen diesen beiden Beatmungsformen ( daher auch die Bezeichnung BIPAP-APRV). APRV kann als eine Form von IR-BIPAP mit kurzem Tniedrig definiert werden. Bei dieser Beatmungsform wird die maschinelle Ventilation nicht durch Beatmungshübe, sondern durch kurzzeitige periodische Druckentlastungen erreicht, wobei die Zeitdauer des niedrigen Druckniveaus per definitionem auf kleiner 1,5 s begrenzt wird. APRV kann auch als CPAP definiert werden, bei dem für kurze Zeit (0,5 1,5 s) das hohe CPAP-Niveau auf ein niedrigeres Druckniveau abgesenkt wird (Abb. 4.65). Der Patient atmet spontan auf dem oberen CPAP-Niveau bei umgekehrtem mandatorischem Atemzeitverhältnis [53 55]. Durch kurzzeitigen Druckabfall ( Pressure release ) wird die Exspiration (CO 2 - Elimination) ermöglicht, der Rücksprung auf das ursprüngliche CPAP-Niveau stellt wiederum eine maschinelle Inspiration dar. Aufgrund der extrem kurzen Dauer des Pressure release wird in den langsamen Lungenkompartimenten ( große Zeitkonstante) ein intrinsischer PEEP aufgebaut, der einen endexspiratorischen Kollaps der betreffenden Lungenareale verhindert. Dadurch wird bei gestörtem intrapulmonalen Gasaustausch die FRC angehoben und das Ventilations-/Perfusionsverhältnis und somit die Oxygenierung verbessert. Abb Airway Pressure Release Ventilation (APRV).

13 264 4 Beatmungstechnik Abb BIPAP-ASB. In den Intensivrespiratoren können allerdings auch im APRV-Modus wie im BIPAP-Modus die Phasenzeiten beliebig eingestellt werden. Im Gegensatz zum Beatmungsmodus BIPAP erfolgt beim Beatmungsmodus APRV keine Synchronisation mit dem Patienten ( kein Erwartungszeitfenster). Einstellgrößen am Respirator bei APRV Inspirationsdruck (Phoch = Pinsp). Positiver endexspiratorischer Druck (PEEP = Pniedrig). Phasenzeit Thoch = TI. Phasenzeit Tniedrig = TE. Inspiratorische Sauerstoffkonzentration (FIO2 ). Druckanstiegsgeschwindigkeit ( Rampe ). Die Druckanstiegsgeschwindigkeit ( Rampe ) ist je nach Respiratortyp entweder fest vorgegeben (Dräger Evita 2) oder variabel (Dräger Evita 4/Evita XL) einstellbar. BIPAP-ASB BIPAP-ASB kann als Kombination von druckkontrollierter, zeitgesteuerter Beatmung mit der Möglichkeit der simultanen Sponatanatmung und inspiratorischer Druckunterstützung (ASB) auf dem unteren Druckniveau (= PEEP-Niveau) definiert werden (Abb. 4.66). BIPAP-ASB bietet die Möglichkeit der Entwöhnung mit dem früher häufig angewandten SIMV-Konzept ( SIMV+ASB) und den erwähnten Vorteilen der simultanen Spontanatmung unter BIPAP. Aus diesem Grund wurde diese Be-

14 4.3 Beatmungsmuster Beatmungsformen atmungsform zunächst etwas unglücklich und mißverständlich BIPAP-SIMV/ ASB bezeichnet. Im Unterschied zu SIMV sind die Beatmungshübe bei BIPAP jedoch nicht volumen- oder druckkontrolliert sondern ausschließlich druckkontrolliert. BIPAP ermöglicht eine simulatane Spontanatmung während SIMV nur eine sequentielle Spontanatmung zulässt. Einstellgrößen am Respirator bei BIPAP-ASB Mandatorische Atemfrequenz (f bzw. fimv) [abhängig vom Gerätetyp!]. Inspirationsdruck (Pinsp). Positiver endexspiratorischer Druck (PEEP). Dauer des mandatorischen Hubes (Tinsp). Druckanstiegsgeschwindigkeit ( Rampe ). Inspiratorische Sauerstoffkonzentration (FIO2 ). Inspiratorische Druckunterstützung (PASB). Triggerschwelle. In Abhängigkeit vom Respiratortyp gibt es unterschiedliche Einstellalgorithmen: Beim Dräger Respirator Evita 2 wird die Häufigkeit der Druckwechsel durch den IMV-Frequenzregler (fimv) festgelegt. Die mandatorische Inspirationszeit, d. h. die Dauer des oberen Druckniveaus, wird durch die Einstellregler Frequenz (f) und dem I : E-Regler (TI : TE) bestimmt. Beim Dräger-Respirator Evita 4/Evita XL wird die Häufigkeit der Druckwechsel durch den Frequenzschalter (f) festgelegt, die Dauer des oberen Druckniveaus (mandatorische Inspirationszeit) mit der Regelgröße Inspirationszeit (Tinsp). Der Inspirationsdruck wird mit dem Einstellregler Pinsp (unabhängig vom eingestellten PEEP-Niveau) eingestellt. Die Druckanstiegsgeschwindigkeit ( Rampe ) kann ebenfalls variiert werden. Ein automatisch angepaßtes Triggererwartungszeitfenster ermöglicht die Synchronisation der druckkontrollierten Hübe. Mittlerweile ist die Kombination BIPAP mit Druckunterstützung auf dem unteren CPAP-Niveau auch in anderen Intensivrespiratoren verfügbar. Durch die inspiratorische Druckunterstützung am unteren CPAP-Niveau kann die tubusbedingte Atemarbeit reduziert werden. Um die tubusbedingte Atemarbeit zu kompensieren, ist es aus atemmechanischer Sicht allerdings sinnvoller, BIPAP mit der Beatmungsoption ATC zu kombinieren [56]. Im Rahmen der Entwöhnung vom Respirator erfolgt die schrittweise Reduktion der mandatorischen BIPAP-Hübe bis der Patient die alleinige inspiratorische Druckunterstützung ASB erhält.