Exazerbierte COPD. Fallbeispiel

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1 D R K R E T T U N G S D I E N S T RHEIN-MAIN-TAUNUS ggmbh R e t t u n g s w a c h e F o r t b i l d u n g B a d S c h w a l b a c h Heute befassen wir uns mit einem sehr häufigen B-Problem im Rettungsdienst. Die exazerbierte COPD weist einige wichtige Besonderheiten auf, die Sie kennen müssen, um die Situation bis zum Eintreffen des Notarztes bewältigen zu können. Insbesondere gilt bei der Sauerstoffgabe: Soviel wie nötig, aber so wenig wie möglich, um einerseits die Hypoxie zu bekämpfen, andererseits den Patienten aber auch nicht in die CO2- Narkose zu treiben. Sättigungswerte um 90% sind erst einmal ausreichend! Bei Eintrüben des Patienten und Erschöpfung der Atemmuskulatur müssen Sie diesen bis zum Eintreffen des Notarztes unbedingt assistiert bebeuteln! QUALITÄTS- MANAGEMENT W ir sind zertifiziert Fortbildungsmail 1/ Juli 2015 Thema Juni/Juli: Atemnot Exazerbierte COPD Fallbeispiel Sie werden zu einer akuten Atemnot gerufen. Bei Ihrem Eintreffen finden Sie den Patienten am Tisch sitzend vor, unter Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, mit einer Atemfrequenz von 40/min. Die SO2, die Sie sofort anschließen, zeigt Ihnen einen Wert von 85%. Der Patient berichtet Ihnen, es sei "Asthma" bei ihm bekannt, ebenso eine Herzschwäche. Sicherheitshalber geben Sie erst mal nur 2 Liter Sauerstoff über Nasenbrille, hierunter steigt die Sättigung auf 89% an. Auskultatorisch hören Sie ein leichtes Giemen, Sie erinnern sich aber daran, dass dies auch im Anfangsstadium eines Lungenödems zu hören sein kann. Wie finden Sie nun heraus, ob Sie es mit einer COPD oder einer kardialen Dekompensation zu tun haben? Inwiefern ist diese Unterscheidung entscheidend für das weitere Vorgehen? Hinweise auf die Verdachtsdiagnose exazerbierte COPD Zunächst einmal Vorsicht, wenn der (ältere) Patient Ihnen ein "Asthma" als Vorerkrankung anbietet: dahinter verbirgt sich in den meisten Fällen eine COPD, die 1

2 der Hausarzt ihm patientengerecht erklärt hat. Sehr viele ältere Patienten können mit dem Begriff "COPD" nichts anfangen, fragen Sie also stets nach "chronischer Bronchitis" oder eben "Asthma". Einen wichtigen Hinweis geben auch Sprays und Dosieraerosole: Diese werden vom Patienten meist nicht als Medikamente verstanden, Sie müssen ihn deshalb explizit danach fragen. Meist liegen sie aber schon ausgebreitet vor ihm auf den Tisch, da er schon versucht hat, sich die Luftnot durch exzessiven Spraygebrauch selbst zu nehmen. Ein Sauerstoffgerät zu Hause ist natürlich auch ein ganz klarer Hinweis auf eine COPD als Vorerkrankung. Dennoch Vorsicht: gerade ältere Patienten können auch beides haben, und auch ein COPD-Patient kann (gar nicht mal so selten!) auch kardial dekompensieren. Ein EKG ist deshalb zwingend notwendig, um z.b. eine TAA oder eine VT zu erkennen, was wiederum eher für eine kardiale Dekompensation sprechen würde. Was tun in schweren Fällen, bis der Notarzt eintrifft? Eine schwere exazerbierte COPD bedeutet immer Lebensgefahr. Der Patient, der seine Luftnot-Episoden ja auch schon kennt, wird uns zudem meist erst sehr spät rufen. Oft genügt uns dann schon ein einziger Blick beim Eintreffen, um zu erkennen: Der Patient pfeift bereits buchstäblich aus dem letzten Loch. Jetzt muß alles sehr schnell gehen, da eine Erschöpfung der Atemmuskulatur sehr rasch zu einer CO2-Narkose und somit zu einer lebensbedrohlichen respiratorischen Globalinsuffizienz und schlimmstenfalls sogar zum Herz-Kreislauf-Stillstand führt. Ist der Patient bereits nur noch bedingt ansprechbar, beatmen Sie ihn bitte SOFORT assistiert mit dem Beatmungsbeutel. Es kommt jetzt auf jede Minute an, da der Worst- Case (eine CO2-Narkose als Zeichen der zunehmenden Erschöpfung der Atemmuskulatur) nun bereits begonnen hat, und die nächste Stufe wird die komplette Erschöpfung der bei einem COPDler sowieso chronisch überanstrengten Atemmuskulatur und somit eine Schnappatmung mit nachfolgendem Herz-Kreislauf- Stillstand sein. Wenn Sie bebeuteln, dürfen und sollen Sie auch hochdosiert Sauerstoff dazugeben, da der Atemantrieb als solcher Sie nun nicht mehr interessiert - Sie übernehmen das 2

3 Atmen ja nun für den Patienten. Außerdem helfen Sie ihm damit nun auch, das CO2 abzuatmen, bekämpfen also nicht nur die Hypoxie, sondern auch die Ventilationsstörung. Ein Patient, der sich gegen den Beutel noch gut und erfolgreich wehren kann, braucht ihn auch noch nicht - Betonung liegt auf "noch"! Schon wenige Minuten später kann die Situation kippen und das Bebeuteln wird zeitkritisch und lebensrettend. Verpassen Sie also diesen Moment nicht! Allerdings wird fast jeder Patient das Bebeuteln tolerieren, sofern Sie dies auch wirklich assistiert tun, will heißen: Der Patient gibt das Tempo vor, nicht Sie! Auch wenn Sie natürlich versuchen sollten, das Tempo Schritt für Schritt zu drosseln, denn sein Tempo dürfte anfangs weit über 30 Atemzüge pro Minute betragen. Aber sie unterstützen den Patienten und reagieren auf seine Atmung, sonst wird es ein gegenseitiger Kampf! Jemanden gut assistiert zu beatmen ist eine Kunst - die man aber durch Üben erlernen kann! Medikamente bei akut exazerbierter COPD Vorsicht mit Salbutamol: meist hat sich der Patient bereits vor Ihrem Eintreffen mit seinem eigenen Dosieraerosol mehrfach selbst therapiert, so dass Sie diesen Wirkstoff nur vosichtig und auch nur bei noch ausreichender Eigenatmung vernebeln dürfen. Ipratropiumbromid ist in meinen Augen die bessere Alternative, weil dies komplementär zum (wie gesagt meist vom Patienten selbst schon verabreichten) Salbutamol wirkt. Beides zusammen zu verabreichen geht übrigens auch. Unter den i.v.-medikamenten ist Prednisolon natürlich der Standard, allerdings braucht dieses mindestens 20 Minuten, bevor es wirken kann (eher länger). Vorsicht mit Reproterol: gemäß Leitlinien ist inhalatives Salbutamol (oder eben Ipratropiumbromid) immer die erste Wahl, weil erstens wirksamer und zweitens ungefährlicher. Gibt man Reproterol zu schnell, kann man anschließend reanimieren!! Nie im Bolus geben, immer verdünnt, immer unter Monitorkontrolle! Off-label-Use (aber manchmal sehr hilfreich) ist übrigens S-Ketamin in minimalen Dosen. Dies wirkt stark dilatierend auf das Bronchialsystem und kann dadurch helfen, eine Intubation zu vermeiden - oder aber man muß direkt danach intubieren, weil der ohnehin schon eingetrübte Patient mit seiner ohnehin schon angeschlagenen Atemmuskulatur anschließend komplett die Atmung einstellt... ich habe beide Fälle 3

4 ungefähr gleich häufig erlebt, setze S-Ketamin deshalb meist als letzten Versuch ein, meist schon mit bereits gezücktem Tubus im Hintergrund. Hilft CPAP bei einer exazerbierten COPD? Und damit sind wir schon beim letzten Punkt: Muß man denn unbedingt intubieren, oder hilft nicht auch CPAP? Bei einem COPDler versucht man natürlich, eine Intubation nach Möglichkeit zu vermeiden. Nicht mal unbedingt wegen dem Gerücht, dass man einen COPDler "nie mehr vom Tubus losbekommt". Das Weaning bei COPD ist zwar nicht einfach, aber es funktioniert meist doch relativ gut. Das Problem, warum man die Intubation vermeiden möchte, ist ein anderes: die Infektionsgefahr der sowieso angeschlagenen Lunge ist erheblich, eine Pneumonie unter Beatmung häufig, und zwar meist mit multiresistenten Bakterien, die man absolut nicht haben möchte! Heutzutage ist es deshalb daher üblich und auch in den Leitlinien so verankert, dass man zunächst einmal (wenn der Zustand des Patienten nicht allzu schecht ist) versucht, das Problem mit NIV (nichtinvasive Ventilation) in Griff zu bekommen, was auch meist gelingt. Allerdings ist CPAP (als eine mögliche Form der NIV) mit Vorsicht zu genießen, da hierfür der Atemantrieb und die Atemmuskulatur des Patienten noch intakt sein müssen. Beim CPAP macht der Patient schließlich die gesamte Atemarbeit alleine, wird lediglich durch einen konstanten PEEP, der verhindert, dass die Bronchiolen kollabieren, unterstützt. Auf immer mehr NEFs, unter anderem auch auf dem NEF vom Standort Bad Schwalbach, gibt es daher die apparative Möglichkeit, im BIPAP-Modus zu arbeiten: Im Unterschied zum normalen CPAP wird der Patient hier abwechselnd einem hohen und einem niedrigen Druck ausgesetzt, was bei fehlender oder nicht ausreichender Atmung zu einer künstlichen Ventilation der Lunge führt - und der Patient kann trotzdem noch spontan atmen, wenn er möchte, was die Toleranz der Maske erheblich verbessert. Somit wird hier die Ventilation (also die Belüftung der Lunge und damit die CO2- Abatmung) aktiv unterstützt, was den Tubus in den meisten Fällen vermeiden hilft. Selbst eine bereits eingetretene CO2-Narkose kann damit bis zum Eintreffen in die Klinik oft schon so gut behandelt werden, dass der Patient wieder deutlich wacher und ansprechbarer wird. In der Klinik würde diese nichtinvasive Beatmungsform dann 4

5 einfach so lange wie erforderlich fortgeführt werden. Besteht nur die Möglichkeit des "normalen" CPAP-Modus, erwäge ich jedoch oft, dennoch auf eine Intubation zu verzichten und den Patienten bis in die Klinik zu bebeuteln, um ihm eben diese Chance auf eine nicht invasive Beatmung nicht zu nehmen. Das mache ich dann vom Einzelfall abhängig (wie gut läßt sich der Patient bebeuteln, wie weit ist die Klinik entfernt, wie weit ist die COPD schon fortgeschritten, gibt es eine Patientenverfügung usw). Abschließend möchte ich noch erwähnen, dass die COPD eine tödlich verlaufende chronische Krankheit ist, für die es keine Heilung gibt. Die Klinikaufenthalte werden immer häufiger und immer ausgedehnter, und zuletzt wird der Patient an seiner COPD versterben. Im Endstadium macht eine Aufnahme auf die Intensivstation deshalb auch keinen Sinn mehr, und mit den Patienten wird deshalb meist auch schon früh eine entsprechende Patientenverfügung aufgesetzt, wenn möglich zusammen mit den Angehörigen. Alle Beteiligten sind in späten Phasen von der zunehmenden Schwere der Erkrankung und der entsprechenden Quälerei (oft permanente Luftnot, häufige Pneumonien, Bettlägerigkeit, reaktive Depression usw) meist auch schon so zermürbt, dass zuletzt nur noch die Linderung des Symptoms Dyspnoe gewünscht wird. Dies geschieht dann auf Normalstation nach den Regeln der Palliativmedizin mit Morphin und eventuell zusätzlich Benzodiazepinen. Auch die ambulanten Palliativdienste werden mehr und mehr auch bei der Behandlung eines COPDlers im Endstadium mit hinzugezogen, und auch die Aufnahme in ein Hospiz wird heutzutage von COPDlern zunehmend in Anspruch genommen. Dr. Barbara Gorißen Fachärztin für Innere Medizin, Palliativmedizin, Notfallmedizin Im Auftrag für das DRK Rhein Main Taunus ggmbh 5