«Wenn der Atem stockt» Dyspnoe, Biomarker, Engramme

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1 «Wenn der Atem stockt» Dyspnoe, Biomarker, Engramme See-Symposium Lars C. Huber, Klinik für Innere Medizin, Stadtspital Triemli Zürich

2 Die Lunge......ist der lebendigste Teil des Körpers (Sophokles) Heraklit Sophokles

3 Dyspnoe: eine Präambel Die an Intensität variierende, subjektive Wahrnehmung einer unangenehm empfundenen Atmung Zusammenwirken von physiologischen, psychologischen, sozialen und Umwelt-Faktoren ATS 1999 Wang JAMA 2005 Wassermann 1999 Holleman JAMA 1995

4 Dyspnoe: eine Präambel Simon Am Rev Respir Dis 1990

5 Dyspnoe: eine Präambel Patienten mit Dyspnoe sind häufig ( das häufigste Symptom, das zu einer Konsultation führt, ist allerdings...) 50% der Akutpatienten im Spital 25% der ambulanten Patienten Unabhängiger Prädiktor für Mortalität Fast die Hälfte der Patienten > 65 Jahre hat - zu einem gewissen Grad - Kurzatmigkeit Rutten ERS monograph 2013

6 Fall 1

7 Fall 1 Ein 77-jähriger Patient wird notfallmässig bei Husten, klarem Auswurf und zunehmender Anstrengungsdyspnoe (NYHA III) zugewiesen. Keine B- Symptome. Der Patient ein Inder war die letzten 5 Wochen in Indien in den Ferien. Bereits dort wurde ihm bei zunehmendem Husten ein Inhalativum und ein Antibiotikum (Namen sind nicht erinnerlich) verschrieben, eine wesentliche Verbesserung ist aber nicht eingetreten.

8 Fall 1 77j, adipöser Pat in leicht reduziertem AZ. BMI 35kg/m2. Afebril, BD 100/50, P 66/min, arrhythmisch, AF 22/min, so2 90% unter RL. Normale HT, 2/6-Holosystolikum punct max über Erb, ausgeprägte periphere Ödeme. Keine Halsvenenstauung. Leises AG, bibasale RGs, links basal deutliche Abschwächung.

9 Fall 1

10 Fall 1

11 Fall 1 Zu diesem Zeitpunkt vermuten Sie A. Eine kardiale Dekompensation B. Eine Pleuritis tuberculosa C. Einen parapneumonischen Erguss/ Empyem nach linksseitiger Pneumonie D. Einen hepatischen Hydrothorax E. Ein Malignom/ einen malignen Pleuraerguss

12 Fall 1 «The patient with dyspnea who presents to the emergency department without an obvious cause for dyspnea has about 50% probability of left ventricular dysfunction» Faustregel bei unklarer Dyspnoe: wenn Sie nicht wissen was es ist, liegen Sie mit dem Verdacht einer Herzinsuffizienz in der Hälfte der Fälle richtig. Wang JAMAevidence 2009

13 GESTALT EKG Thorax Untersuchung Anamnese Bedeutung klinischer Befunde bei Herzinsuffizienz LHR Paroxysmale nächtliche Dyspnoe 2.6 Orthopnoe 2.2 Anstrengungsdyspnoe Herzton 11 Halsvenenstauung 5.1 Rasselgeräusche 2.8 Periphere Oedeme 2.1 Umverteilung 12 Interstitielles Oedem 12 Alveoläres Oedem 6 Kardiomegalie 3.3 Pleuraerguss 3.2 Vorhofflimmern 3.8 Neue T-Wellen Veränderungen 3.0 Initial clinical judgement 4.4 Wang JAMAevidence 2009

14 Fall 1 Auf welchen Test/ welche Untersuchung verzichten Sie A. Blutbild B. (pro)bnp C. CRP D. Echokardiographie E. Pleurapunktion

15 Fall 1 CRP 76mg/L (<5mg/l) Kreatinin 63umol/l (59-104umol/) NT-proBNP 308pg/ml (<300pg/ml) Bilirubin (total) 22umol/l (>21umol/l) ALT 18 U/l (<41U/l) ALP 81 U/l ( U/l) LDH 262 U/l (<225 U/l) Protein 71g/l (66-87g/L) Hb 12.0g/dl ( g/dl) Lc 7.6G/l ( G/l) Tc 246G/l ( G/l) pco2 po2 Lac 6.6kPa 14.6kPa (unter 4L/O2) 0.8mmol/l

16 Bedeutung klinischer Befunde bei Herzinsuffizienz McCullough PA et al. Circulation Der hohe initiale Verdacht auf eine Herzinsuffizienz hat eine höhere LR+ als die Kombination von hohem Verdacht und (pro)bnp

17 Erhöhte Konzentration von natriuretischen Peptiden? KARDIAL NICHT-KARDIAL Herzinsuffizienz ACS Lungenembolie Pulmonale Hypertonie Myokarditis Kardiomyopathien Valvuläre Herzkrankheit Tachyarrhythmien Kardioversion/ ICD-Schockabgabe Kardiologische Interventionen, PCI/ Herzchirurgie Contusio cordis Alter CVI/ Stroke/ zerebrale Blutung Niereninsuffizienz Sepsis Anämie Metabolische/ endokrinologische Störungen «= der internistische Patient» Slide adapted from Mattia Arrigo, USZ

18 Bedeutung von Biomarkern/ natriuretischen Peptiden Maisel AS et al. N Engl J Med 2002

19 Falsch tiefe (pro)bnp - Werte in welchem Setting erwarten Sie (falsch) tiefe probnp-werte A. beim älteren Patienten (>75) B. beim sehr schlanken Patienten C. beim niereninsuffizienten Patienten D. bei Supplementation mit Biotin (Vitamin B7) E. bei Thyreotoxikose

20 NT-proBNP und Biotin Biotin (Vitamin H/ Vitamin B7/ coenzyme R) Empfohlene Dosis 300mcg/d zt in Dosen bis mcg erhältlich Haar/ Nagelprodukten Li JAMA 2017 Haddad N Engl J Med 2018

21 Natriuretische Peptide und Alter NT-proBNP <300 pg/ml <50J: >450 pg/ml 50-75J: >900 pg/ml >75J: >1800 pg/ml Herzinsuffizienz unwahrscheinlich Herzinsuffizienz wahrscheinlich Maisel Euro J Heart Failure 2008

22 Natriuretische Peptide und adipöse Patienten Haben einen BMI-assoziierten Defekt in der Sekretion natriuretischer Peptide (Mechanismen unklar) Haben tiefere probnp/ BNP Werte Krauser Am Heart J 2005 Wang N Engl J Med 2012

23 Biomarker und Therapiesteuerung Stienen Circulation 2018

24 Pleuraerguss Pleuraerguss Punktion bei Transsudat Light Kriterien LDH P /LDH S > 0.6 Protein P /Protein S > 0.5 Protein P > 30g/l LDH P > 200U/l Exsudat

25 Pleuraerguss Pleuraerguss Punktion bei Transsudat Light Kriterien LDH P /LDH S > 0.6 Protein P /Protein S > 0.5 Protein P > 30g/l LDH P > 200U/l Exsudat Kardial Hepatisch Nephrotisch LE Parapneumonisch Maligne Autoimmun Bilateral 85% re > li Rechts 15% Unilateral Links 5%

26 Pleuraerguss Spriggs Thorax 1960

27 und das erhöhte CRP? Erhöhte Entzündungswerte bei Lungenoedem/ kardialer Stauung sind häufig («Stauungspneumonie») Antibiotika sind nicht indiziert Pye BMJ 1990 Fleischner Am J Cardiol 1967

28 Stauungspneumonie Aber: Infekte sind Triggerfaktoren für eine akute Herzinsuffzienz Und: eine chronische Herzinsuffzienz prädisponiert für respiratorische Infekte (CAP) mit schwerem Verlauf Arrigo Eur J Heart Failure 2016 Demissei Int J Cardiol 2016 Mor Eur J Intern Med 2013 Thomssen J Gen Intern Med 2008 Klare Pneumologie 2002

29 Fall 2

30 Fall 2 61j Pat vor 6 Monaten notfallmässige Selbstvorstellung, Diagnose einer unprovozierten Lungenembolie. Davor gesund, blande Vorgeschichte, keine fixen Medikamente. Aktuell erfolgt die Wiedervorstellung 6 Monate nach dem Ereignis. Eine antikoagulatorische Therapie (Rivaroxaban) wurde konsequent eingenommen und gut vertragen. Trotz initialer Besserung persistiert eine Belastungsdyspnoe (NYHA II-III), die den Patienten in seinem Alltag einschränkt.

31 Fall 2 BD 143/82mmHg, Puls 80/min initial, AF 16/min, so2 95% unter RL, KT Normale HT, keine Geräusche. Normales Atemgeräusch, keine NG. Diskrete periphere Oedeme bds. Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ.

32 Fall 2 Ihre nächsten Schritte sind A. Echokardiographie B. Szintigraphie C. Angio-CT (LE-Protokoll) D. Anmeldung einer pulmonalen Rehabilitation E. so2 unter Belastung (Treppensteigen), EKG, probnp

33 Und wenn die Atemnot weiter besteht? Held Der Pneumologe 2017

34 Rekanalisation Dalen N Engl J Med 1969 Tow N Engl J Med 1967 Miniati Medicine(Baltimore) 2006

35 Und wenn die Atemnot weiter besteht? Held Der Pneumologe 2017

36 Chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) Bei ca. 5% der Patienten mit akuter LE Daran denken wenn Dyspnoe > 3 Monate nach akuter LE (trotz OAK) persistiert EKG und probnp normal = «CTEPH ausgeschlossen» ESC Guidelines 2014 Klok Thromb Res 2011 Arrigo Eur Heart J 2014 (e-letter)

37 Echokardiographie mpap (= RV/RA + ZVD) x mmhg Chemla Chest 2009 Cottini Crit Care 2017 Arcasoy Am J Respir Crit Care Med 2003

38 Chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH)

39 Chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH)

40 Chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) Taboada Eur Resp J 2014

41 THM Dyspnoe ist häufig häufiger sind nur Husten und Nasenbohren (50% der Akutpatienten im Spital, 25% der ambulanten Patienten, die Hälfte der Menschen >65) Wenn Sie nicht wissen was es ist, liegen Sie mit der Diagnose Herzinsuffizienz in 50% der Fälle richtig Wie bei allen medizinischen Tests sind auch die Resultate der natriuretischen Peptide nur zusammen mit der Vortestwahrscheinlichkeit interpretierbar Das (pro)bnp kann im Rahmen verschiedener Konditionen falsch hoch sein es kann aber auch falsch tief sein. Es ersetzt weder Klinik noch Echokardiographie Bei persistierender Dyspnoe nach Lungenembolie trotz adäquater Therapie: an eine pulmonale Hypertonie (CTEPH) denken

42 Have a good day! PD Dr. med. Lars C. Huber Chefarzt Klinik für Innere Medizin und Leiter Departement Innere Medizin und Spezialdisziplinen Stadtspital Triemli Zürich Birmensdorferstrasse Zürich Tel: lars.huber@triemli.zuerich.ch