Atemnot: Herz oder Lunge

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1 Atemnot: Herz oder Lunge Professor Christian Müller ESC-ACCA AHF Study group, chair HFA Study group on HF Diagnosis, chair GREAT-Network, Vice president

2 Disclosures Swiss National Science Foundation.... Research support / travel support / consulting fees from several diagnostic and pharmaceutical companies

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4 ATEMNOT: HERZ ODER LUNGE 1. Atemnot vs. Thoraxschmerz 2. Fall 3. Pathophysiologie 4. Triage auf der NFS 5. Häufige Fehler 6. State of the Art 2017

5 ATEMNOT: HERZ ODER LUNGE 1. Atemnot vs. Thoraxschmerz 2. Fall Pathophysiologie Mio Patienten in Europa/US 4. Mortalität Triage auf 2x der vs NFS ThoraxSz 5. Häufige Fehler 6. State of the Art 2017

6 ATEMNOT: HERZ ODER LUNGE 1. Atemnot vs. Thoraxschmerz 2. Fall 3. Pathophysiologie 4. Triage auf der NFS 5. Häufige Fehler 6. State of the Art 2017

7 76y, male, acute dyspnea, since 24h + coughing, sputum Previously: Exertional dyspnea, never at rest PH: CAD, CABG, persistent Afib, VVIR-PM, COPD, Chronic lymph edema (regular drainage) Vitals: RR 26, Temp 38,5, Puls 60, BP 120/80, Oxy 94% Physical: - Tachypnea, no rales, Exspirium, Wheezing - Neck veins +/-, mild ankle edema (preexisting) - barely hearable HS, no 3. HS Herz: ja/nein

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9 Lab: BNP pg/ml (n<50) Herz: ja/nein

10 ATEMNOT: HERZ ODER LUNGE 1. Atemnot vs. Thoraxschmerz 2. Fall 3. Pathophysiologie 4. Triage auf der NFS 5. Häufige Fehler 6. State of the Art 2017

11 Wie entsteht Atemnot?

12 ATEMNOT: HERZ ODER LUNGE 1. Atemnot vs. Thoraxschmerz 2. Fall 3. Pathophysiologie 4. Triage auf der NFS 5. Häufige Fehler 6. State of the Art 2017

13 Atemnot Akute Atemnot kann das Leitsymptom beim akuten Koronarsyndrom sein (v.a. bei älteren Frauen & bei Diabetikern) Basismassnahmen: BD, HF, AF, SaO2 & Temp. messen 4-6 l O2/min (Ziel: SaO2>90%) Venflon legen & Pat. beobachten Kriterien für ICU-Verlegung (falls <30 trotz Th auf NFS nicht korrigierbar): AF > 35/min BD syst < 90 mmhg SaO2 < 85% HF > 120/min Anamnese und klinischen Zeichen: vgl. Diskriminierungstabelle pulmonale vs. kardiale Ursache Diagnostik: EKG Rx-Thorax Blutbild Troponin BNP VBGA (ev. ABGA) D-Dimere (bei V.a. LE) DD: 7 Ursachengruppen sind für 95% aller Fälle verantwortlich In 1/7 in Kombi Herzinsuffizienz inclusive ACS + AS COPD / Asthma Pneumonie Tumor ILD Pneumothorax Lungenembolie Anämie Angststörung Obstruktion obere Atemwege, Metabol. Azidose, Neuromusk uläre Schwäche

14 Akute Atemnot DD: >20 Erkrankungen 50% 50% Akute Herzinsuffizienz Symptome: Spezifität Zeichen: Sensitivität COPD / Asthma Pneumonie Tumor ILD Pneumothorax LE Angst-Störung Anemia Metabol. Acidosis... Maisel A, et al. N Engl J Med 2002;347: Mueller C, et al. N Engl J Med 2004;350:

15 ATEMNOT: HERZ ODER LUNGE 1. Atemnot vs. Thoraxschmerz 2. Fall 3. Pathophysiologie 4. Triage auf der NFS 5. Häufige Fehler 6. State of the Art 2017

16 Häufige Fehler: Pulmonary disease is the most common cause of acute dyspnea I am done once AHF is diagnosed HF can nearly always be reliably diagnosed clinically by a HF expert

17 ATEMNOT: HERZ ODER LUNGE 1. Atemnot vs. Thoraxschmerz 2. Fall 3. Pathophysiologie 4. Triage auf der NFS 5. Häufige Fehler 6. State of the Art 2017

18 Akute Dyspnoe pulmonal ANAMNESE / SYMPTOME kardial Anamnese CHF / KHK Anamnese COPD / Asthma Atemnot-Anfälle Pfeifende Atmung, eng Hypertonie, Hyperchol., Diabetes Rauchen Husten Orthopnoe / paroxysm. nächt. Dyspnoe Besserung der Atemnot nach Abhusten Auswurf eitrig Angina pectoris Palpitationen / Herzrasen Nykturie Periphere Oedeme Gewichtszunahme Appetit vermindert, Völlegefühl Müdigkeit / Leistungsintoleranz

19 Akute Dyspnoe pulmonal KLINISCHE ZEICHEN Atemfrequenz Atemhilfsmuskulatur Zyanose Fassthorax kardial Allergie (Heuschnupfen) Giemen / verlängertes Exspirium Grobblasige Rasselgeräusche Feinblasige Rasselgeräusche (basal) Tachykardie Hypotonie (Hypertonie) Fieber 3. HT (ausser junge Pat.) Holosystolikum über Mitralis Gestaute Halsvenen, pos. HJR Periphere Oedeme Kühle, feuchte Peripherie

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24 CT-Thorax Lungenembolie

25 Lung US & Pleura US Price S, et al. Nature Reviews Cardiol 2017

26 BNP: Quantitative Marker of HF Volume Pressure ANP CNP BNP = LV Syst. Dysfunction + LV Diast. Dysfunction + Valvul. Dysfunction + RV Dysfunction 1) Diagnosis 2) Disease Severity Maisel A, Mueller C, et al. Eur J Heart Fail 2008;10:824-39

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28 1) Diagnose HF: ECG + RöTh + BNP 2) Echo LVEF Valves isolated RV LA HFrEF VHD RV-HF HFpEF HFmEF (LVEF 40-50%) Price S, et al. Nature Rev Cardiol 2017

29 What is the key symptom in AHF? Dyspnea Pathophysiology? Intracardiac filling pressures What are the key diagnostic tools? Symptoms & signs ECG, Chest x-ray, BNP Echo

30 Kardiologie

31 Interpretation of BNP in Acute Dyspnea 1) Quantitative Variable 2) Always conjunction with clinical information <100pg/ml* pg/ml >400pg/ml No HF Additional information HF *Cave: a) GFR < 60ml/min b) Obesity No HF HF Diuretics Nitrates ACE-I Maisel A, Mueller C, et al. Eur J Heart Fail 2008;10:824-39

32 Interpretation of NT-proBNP in dyspnea 1) Quantitative variable 2) Always conjunction with clinical information <300pg/ml* No HF pg/ml pg/ml pg/ml <50y: >450pg/ml 50-75: >900pg/ml >75y: >1800pg/ml No HF HF HF *Cave: a)obesity Diuretics Nitrates ACE-Inhibitor Maisel A, Mueller C, et al. Eur J Heart Fail 2008;10:824-39

33 NP & AHF diagnosis: Question Cut-off levels: The accuracy of NP can be increased by adjusting for: 1. Gender 2. Coronary artery diseases 3. Obesity

34 Obesity: does it matter? Courtesy of Alan Maisel, M.D.

35 Obesity: Optimal cut-off levels to rule out AHF Daniels L et al. Am Heart J 2006;151:

36 Welche cut-off Werte für den Hausarzt reine Belastungsdyspnoe, NYHA II? ½ die Werte auf der Notfallstation

37 Interpretation of NT-proBNP in dyspnea 1) Quantitative variable 2) Always conjunction with clinical information <300pg/ml* No HF pg/ml pg/ml pg/ml <50y: >450pg/ml 50-75: >900pg/ml >75y: >1800pg/ml No HF HF HF *Cave: a)obesity Diuretics Nitrates ACE-Inhibitor Maisel A, Mueller C, et al. Eur J Heart Fail 2008;10:824-39

38 Wie gut sind diese NT-proBNP Cut-offs wirklich? n=2053 Cut-offs Kozhuharov N, et al. in peer review

39 BNP = NT-proBNP? n=1741 Alle GFR>60 GFR GFR<30 Sabti Z, et al. Circulation in peer review

40 ATEMNOT: HERZ ODER LUNGE 1. Atemnot vs. Thoraxschmerz 2. Fall 3. Pathophysiologie 4. Triage auf der NFS 5. Häufige Fehler 6. State of the Art 2017

41 Ch. Müller. Sunset on Mt. Everest. N Engl J Med 2002, January 12