Neuigkeiten zur Herzinsuffizienz

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1 Herzinsuffizienz Epidemiologie Neuigkeiten zur Herzinsuffizienz Tiroler Ärztetage, OA Priv.-Doz. Dr. Alois Süssenbacher a.ö. Krankenhaus Innere Medizin 1-2% der europäischen Bevölkerung betroffen. Bei >75 Jahre: 10% 1-Jahres-Mortalität nach Hospitalisierung wg. Herzinsuffizienz: <75 Jahre: ca. 25% 75 Jahre: >40% Heart 2007; 93: JAMA 2003; 289: Eur J Heart Fail 2002; 4: Heart 2011;97: Eur J Heart Fail 2010;12: Herzinsuffizienz Symptomatik 3 Herzinsuffizienz Definitionen HFrEF (Heart failure with reduced ejection fraction) LVEF <40% HFmrEF (Heart failure with mid-range ejection fraction) LVEF 40-49% Natriuretische Peptide Relevante strukturelle Herzerkrankung (LVH oder dil. linker Vorhorf) und/oder diastolische Dysfunktion HFpEF (Heart failure with preserved ejection fraction) LVEF 50% Natriuretische Peptide Relevante strukturelle Herzerkrankung (LVH oder dil. linker Vorhorf) und/oder diastolische Dysfunktion 4 1

2 Herzinsuffizienz Diagn. Evaluierung V.a. Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz Diagn. Evaluierung V.a. Herzinsuffizienz 1. Anamnese KHK Art. Hypertonie Kardiotoxische Medikation / Bestrahlung Diuretika-Gebrauch Orthopnoe, paroxysm. nächtliche Dyspnoe 2. Status RGs, bilaterale Knöchelödeme, Herzgeräusche, Jugularvenenstauung, Herzspitzenstoß 3. EKG Jede Abnormaliät 1. Anamnese KHK Art. Hypertonie Kardiotoxische Medikation / Bestrahlung Diuretika-Gebrauch Orthopnoe, paroxysm. nächtliche Dyspnoe 2. Status RGs, bilaterale Knöchelödeme, Herzgeräusche, Jugularvenenstauung, Herzspitzenstoß 3. EKG Jede Abnormaliät Echokardiographie ja nein 1 vorliegend nein Natriuretische Peptide Nt-proBNP 125pg/ml BNP 35pg/ml HI unwahrscheinlich modif. nach 5 normal modif. nach 6 Herzinsuffizienz Diagn. Evaluierung Abhängig von vermuteter Ätiologie der HI: Kardiales MRT - Evaluierung der kardialen Struktur und Funktion CAG - v.a. bei gleichzeitig vorliegender AP-Symptomatik, hoher KHK Vor- Testwahrscheinlichkeit Links-/ Rechtsherzkatheter - v.a. bei fortgeschrittener HI zur Evaluierung HTx Myokardiale Perfusions- / Vitalitäts-Testung (MRT, Szinti, PET) - zur Beurteilung ob Revaskularisierung Sinn macht Belastungs-EKG: - Evaluierung der Leistungsfähigkeit, Dspnoe-Evaluierung, reversible Myokardischämie Endomyokardbiopsie 7 8 2

3 9 10 Paradigm-HF - Was ist LCZ696 / Entresto? LCZ696 (= Entresto ) ist eine Kombination aus Valsartan (102,8mg) und Sacubitril (97,2mg). Sacubitril inhibiert Neprilysin. (Sacubitril = Prodrug) 11 Neprilysin = Neutrale Endopeptidase = Membran-Metallo- Endopeptidase = CD 10 = CALLA (common acute lymphoblastic leukemia antigen). Vorkommen: v.a. Niere + Lunge Abbau von Peptidhormonen durch enzymatische Spaltung (z.b. natriuretische Peptide, Glukagon, Bradykinin, Oxytozin, Endothelin, ) Metabolisiert auch Angiotensin I und II daher bei Nepriylsin-Inh. immer Kombination mit AT-Blocker! 12 3

4 Neprilysin - Inhibierung Neprilysin - Inhibierung Natriuretische Peptide Vasodilatation RR Sympathikotonus Natriurese / Diurese Vasopressin Aldosteron Fibrose Hypertrophie Natriur. Peptide inaktive Fragmente Natriuretische Peptide Vasodilatation RR Sympathikotonus Natriurese / Diurese Vasopressin Aldosteron Fibrose Hypertrophie Neprilysin-Inhibitor Natriur. Peptide inaktive Fragmente Neprilysin - Inhibierung Natriuretische Peptide Vasodilatation RR Sympathikotonus Natriurese / Diurese Vasopressin Aldosteron Fibrose Hypertrophie Neprilysin-Inhibitor Natriur. Peptide inaktive Fragmente 15 Neprilysin Inhibierung immer in Kombin. mit RAAS-Inhib. NEP metabolizes Ang I and Ang II via several pathways 1,2 Inhibition of NEP alone is insufficient as it associated with an increase in Ang II levels, counteracting the potential benefits of NEP inhibition 2 NEP inhibition must be accompanied by simultaneous RAAS blockade (e.g. AT 1 receptor blockade) 2 Hypertrophy Fibrosis Vasoconstriction Hypertrophy Angiotensinogen Ang I Ang II Renin ACE Biological actions AT 1 receptor NEP NEP Signaling cascade Na + /H 2O retention Aldosterone release Ang-(1 7) Inactive fragments Norepinephrine release Sympathetic tone 16 4

5 PARADIGM-HF PARADIGM-HF - Resultate Entresto 200mg 2xtgl. (=97mg Sacubitril + 103mg Valsartan) vs. Enalapril 10mg 2x tgl. NYHA II-IV, LVEF 40%, n=8442 BNP (oder NT-proBNP): 150 (or 600 pg/ml), oder 100 (or 400 pg/ml) + Hospitalisation aufgrund HFrEF innerhalb der letzten 12 Monate 4 Wochen stabil unter ACEI oder ARB + BB NNT 21 NNT 32 Primärer EP: Kardiovask. Tod, Hospitalisation wg. HI PARADIGM-HF - Resultate PARADIGM-HF - Sicherheit NNT 36 NNT

6 PARADIGM-HF - Sicherheit PARADIGM-HF - Sicherheit PARADIGM-HF - Sicherheit PARADIGM-HF - Sicherheit

7 pg/ml pg/ml PARADIGM-HF - Sicherheit nt-probnp / BNP 500 BNP 2,500 NT-proBNP 400 p<0.0001* p<0.0001* 2,000 p<0.0001* p<0.0001* 300 1, , Entry ENL LCZ 4 weeks 8 months Run-in Double-blind 0 Entry ENL LCZ 4 weeks 8 months Run-in Double-blind 25 = median Bars represent 25%/75% = median Bars represent 25%/75% interquartile ranges for: interquartile ranges for: LCZ696 Enalapril LCZ696 Enalapril 26 Packer et al. Circulation 2014; epub ahead of print: DOI: /CIRCULATIONAHA ] ABER: Neprilysin nicht unbekannt! CD 10 / CALLA: Immunphänotypisierung von hämatologischen Erkrankungen Neprilysin baut Beta-Amyloid ab, dessen Anreicherung im Gehirn mit der Alzheimer-Erkrankung assoziiert ist. Entresto für welche Patienten? Symptomatische chronische Herzinsuffizienz (ab NYHA II) mit reduzierter EF RR systol. 100mmHg bei Therapiebeginn Serum-Kalium <5,4mmol/l egfr > 15ml/min/1,73m² Neprilysin-Knockout-Maus entwickelt Alzheimer-ähnliche Verhaltensstörung. Bisher 1 Studie (n=22) mit gesunden Probanden, die gezeigt hat, dass die für Alzheimer verantwortliche Isoform von Beta- Amyloid durch Entresto nicht erhöht wird (Studien-Dauer 2 Wochen) 27 Gegenanzeigen: ACE-Hemmer (Beginn 36 Stunden nach Absetzen) Aliskiren (direkter Renin-Inhibitor) Hereditäres oder idiopathisches Angioödem Schwere Leberinsuff., biliäre Zirrhose oder Cholestase Schwangerschaft Nieren-Arterienstenose 28 7

8 Entresto Dosierung

9 Herzinsuffizienzth. no go ABER: Effekt on-top auf BB wurde noch nie getestet. V.a. bei HI und tachyk. VH-Flimmern Herzinsuffizienzth. HFmrEF / HFpEF Herzinsuffizienzth. HFmrEF / HFpEF Effekt der Therapie auf HI-Symptomatik: Diuretika bei Stauungszeichen. Verbesserung Symptomatik durch ACEI und ARB. Keine Evidenz für BB und MRA. Effekt der Therapie auf HI-Hospitalisation: Bei Sinusrhythmus: Nebivolol, Digoxin, Spironolacton, Candesartan evt. Reduktion der Hospitalisation. Bei VH-Flimmern: BB eher nicht effektiv, keine Daten zu Digitalis. Daten zu ACEI / ARB inkonklusiv

10 Herzinsuffizienzth. HFmrEF / HFpEF Zusammenfassung Effekt der Therapie auf HI-Mortalität: Bisher kein Effekt für ACEI, ARB, MRA, BB nachgewiesen. Außer: Bei älteren Patienten: Nebivolol HFpEF / HFmrEF / HFrEF Diuretika sind und bleiben symptomatische Basistherapie. Neurohumorale Therapie (ACE-Inh.+BB +/- MRA) = Basis der HI-Therapie. ARNI (Entresto ) Reduktion Morbiditiät und Mortalität i. Vgl. zur bisherigen neurohumoralen Standardtherapie. Bei Schenkelblock an CRT-Implantation denken. 37 HFmrEF / HpEF Therapie der Grunderkrankung / neurohumorale Therapie. 38 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! 10