Plädoyer für eine Verbesserung der Versorgung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz (chi)

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1 Plädoyer für eine Verbesserung der Versorgung von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz (chi) Prof. Dr. med. Ulrich Laufs Universitätsklinikum Leipzig, Kardiologie

2 Herzinsuffizienz (HI) ist eine chronische, progrediente Erkrankung chi ist eine schwerwiegende Erkrankung Hohe Mortalität 1,2,3 Verkürzte Lebenserwartung 4 Hohe HI-bedingte Hospitalisierung 5 Reduzierte Lebensqualität 6 chi ist eine häufige Erkrankung Prävalenz weltweit: 1,3 6,7 % 7 chi ist behandelbar Evidenzbasierte, lebensverlängernde Therapien stehen zur Verfügung 8 1. Gerber Y et al. A contemporary appraisal of the heart failure epidemic in Olmsted County, Minnesota, 2000 to JAMA Intern Med 2015;175(6): Mamas MA et al. Do patients have worse outcomes in heart failure than in cancer? A primary care-based cohort study with 10-year follow-up in Scotland. European Journal of Heart Failure 2017;19(9): Roger VL et al. Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population. JAMA 2004;292(3): Engelfriet PM et al. To die with or from heart failure: a difference that counts. Eur J Heart Fail 2011;13(4): Christ M et al. Heart failure epidemiology : insights from the German Federal Health Monitoring System. Eur J Heart Fail 2016;18(8): Hobbs FD et al. Impact of heart failure and left ventricular systolic dysfunction on quality of life: a cross-sectional study comparing common chronic cardiac and medical disorders and a representative adult population. Eur Heart J 2002;23(23): Ponikowski P et al. Heart failure: preventing disease and death worldwide. ESC Heart Fail 2014;1(1): Cole GD et al. Triple therapy of heart failure with angiotensin-converting enzyme inhibitor, beta-blocker, and aldosterone antagonist may triple survival time: shouldn t we tell patients? JACC Heart Fail 2014;2(5):

3 Inhalt 1. Epidemiologie und Prognose von HI-Patienten 2. Fehlwahrnehmung der Erkrankung 3. Identifikation von chi-patienten 4. Medikamentöse Therapiemaßnahmen 5. Herausforderungen im Versorgungsalltag von HI-Patienten 6. Fazit 5

4 1. Epidemiologie und Prognose von HI-Patienten

5 chi Eine zunehmende Herausforderung für das Gesundheitswesen Prävalenz weltweit Asien 1 Nordamerika 1 Kanada: 1,5 % USA: 1,9 % China: 1,3 % Japan: 1 % Malaysia: 6,7 % Singapore: 4,5 % Europa 1 Frankreich: 2,2 % UK: 1,3 % Australien 1 1,3 % Deutschland Prävalenz: 2 4 % 2,3,4 Inzidenz: 270/655 pro Einwohner 3,4 1. Ponikowski P et al. Heart failure: preventing disease and death worldwide. ESC Heart Fail 2014;1(1): Gerste B et al. Sektorenübergreifende Leistungsanalysen. Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen durch Patienten mit koronarer Herzkrankheit oder Herzinsuffizienz. Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO) Ohlmeier C et al. Incidence, prevalence and 1-year all-cause mortality of heart failure in Germany: a study based on electronic healthcare data of more than six million persons. Clin Res Cardiol 2015;104(8): Störk S et al. Epidemiology of heart failure in Germany: a retrospective database study. Clin Res Cardiol 2017;106(11):

6 Krankheitsbild chi 1,2 Definition der chi Myokardiale Dysfunktion mit Verlust der Förderleistung des Herzens Typische Symptome der chi Dyspnoe Müdigkeit und verminderte Belastungstoleranz Tachykardie Flüssigkeitsretention 1. Psychrembel online. Herzinsuffizienz abgerufen am: Ponikowski P et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016;37(27):

7 Ursachen und Risikofaktoren für eine chi-erkrankung 1,2 Vorboten der chi im Blick haben Arterielle Hypertonie Herz Koronare Herzkrankheit, Myokardinfarkt Herz-Rhythmus-Störungen, Herzklappenfehler Erkrankungen Diabetes mellitus Fettleibigkeit, Nierenerkrankung Lebensstil Alkohol-/Drogenmissbrauch, Rauchen, salzreiche Ernährung, bestimmte Medikamente 1. Bundesärztekammer. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz Langfassung, 2. Auflage. Version abgerufen am: Ponikowski P et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016;37(27):

8 Lebenszeitrisiko an chi zu erkranken ist hoch Das Lebenszeitrisiko eines 45-Jährigen an chizu erkranken beträgt ~25 %. 1 Das Risiko ist über die weitere Lebensspanne unverändert. 1 Lebenszeitrisiko der chi-erkrankung ~25 % 1. Pandey A et al. Sex and Race Differences in Lifetime Risk of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction and Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Circulation 2018;137(17):

9 Das Erkrankungsrisiko für chisteigt mit dem Alter an 1 40 Frauen 30 Prävalenz [%] Männer >90 Jahre 10 % der 70-Jährigen sind von einer chibetroffen Gerste B et al. Sektorenübergreifende Leistungsanalysen. Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen durch Patienten mit koronarer Herzkrankheit oder Herzinsuffizienz. Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO)

10 chi-patienten haben eine verkürzte Lebensspanne 1 Keine chi-erkrankung DURCHSCHNITTLICHE LEBENSERWARTUNG chi-erkrankung LEBENSERWARTUNG um 7 Jahre reduzierte Lebenserwartung 1. Engelfriet PM et al. To die with or from heart failure: a difference that counts. Eur J Heart Fail 2011;13(4):

11 chi-patienten haben ein hohes Mortalitätsrisiko Die 5-Jahres-Mortalitätsrate nach Neudiagnose beträgt 50 %. 1,2,3 Auch mild symptomatische chi-patienten sind gefährdet (Mortalitätsrisiko 6 20 % pro Jahr) Gerber Y et al. A contemporary appraisal of the heart failure epidemic in Olmsted County, Minnesota, 2000 to JAMA Intern Med 2015;175(6): Mamas MA et al. Do patients have worse outcomes in heart failure than in cancer? A primary care-based cohort study with 10-year follow-up in Scotland. European Journal of Heart Failure 2017;19(9): Roger VL et al. Trends in heart failure incidence and survival in a community-based population. JAMA 2004;292(3): Butler J et al. Moving away from symptoms-based heart failure treatment: misperceptions and real risks for patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2016;18(4):

12 Das Mortalitätsrisiko ist vergleichbar mit dem von häufigen Krebserkrankungen 1,2 A 1,0 0,8 Überlebensrate (Männer) 1 Überlebensrate (Frauen) 1 B Prostatakrebs Brustkrebs Blasenkrebs Darmkrebs 1,0 Eierstockkrebs Darmkrebs Lungenkrebs Lungenkrebs Herzinsuffizienz 0,8 Herzinsuffizienz Überleben 0,6 Überleben 0,6 0,4 0,4 0,2 0,2 0, , Jahre seit Diagnose Jahre seit Diagnose 1. Mamas MA et al. Do patients have worse outcomes in heart failure than in cancer? A primary care-based cohort study with 10-year follow-up in Scotland. European Journal of Heart Failure 2017;19(9): Stewart S et al. More malignant than cancer? Five-year survival following a first admission for heart failure. Eur J Heart Fail 2001;3(3):

13 Hohe Mortalität und Rehospitalisierungnach erster HI-bedingter Hospitalisierung 1 Mortalität Anteil [%] Im Erstaufenthalt 9,29 Innerhalb von 30 Tagen nach Entlassung 4,82 Innerhalb von 90 Tagen nach Entlassung 10,84 Innerhalb eines Jahres nach Entlassung 25,69 Im Erstaufenthalt oder innerhalb eines Jahres nach Entlassung 34,98 Rehospitalisierung innerhalb eines Jahres Anteil [%] Wegen HI 29,71 Alle Gründe 71,86 Jeder dritte Patient verstirbt innerhalb eines Jahres nach Ersthospitalisierung Freund T et al. Qualität der poststationären Arzneimittelversorgung von Patienten mit Herzinsuffizienz. In: Klauber J, Geraedts M, Friedrich J, et al. (Hrsg.), Krankenhaus-Report Schattauer-Verlag (Stuttgart), 2016;

14 Hospitalisierung: Ein besonderes Warnzeichen für die Progression der Erkrankung Progression der Erkrankung kann zu lebensbedrohlichen akuten Dekompensationen und dadurch bedingter Hospitalisierung führen. 1,2 akute Dekompensation Herzfunktion und Lebensqualität 3 plötzlicher Herztod Hospitalisierung Folge der Progression: 1,2 Progression der Erkrankung 3 Irreversible Schäden am Herzmuskel und Nieren Dauerhafte Verschlechterung der Erkrankung Hospitalisierung als prognostischer Faktor der chi-erkrankung 1. Gheorghiade M et al. Pathophysiologic targets in the early phase of acute heart failure syndromes. Am J Cardiol 2005;96(6a):11g-7g. 2. Gheorghiade M, Pang PS. Acute heart failure syndromes. J Am Coll Cardiol 2009;53(7): Allen LA et al. Decision making in advanced heart failure: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012;125(15):

15 HI-bedingte Hospitalisierung in Deutschland: Zunahme um > 65 % ( ) 1 Fälle (indexiert auf Jahr 2000 = 100) ,4 112, Jahre Hospitalisierung, HI Hospitalisierung, alle Diagnosen 1. Christ M et al. Heart failure epidemiology : insights from the German Federal Health Monitoring System. Eur J Heart Fail 2016;18(8):

16 HI ist der häufigste Grund für krankheitsbedingte Hospitalisierungen in Deutschland Anzahl der stationären Aufnahmen (2013) HI Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol Vorhofflattern und Vorhofflimmern Intrakranielle Verletzung 1. Christ M et al. Heart failure epidemiology : insights from the German Federal Health Monitoring System. Eur J Heart Fail 2016;18(8):

17 chi führt zum Verlust der Lebensqualität Gründe für den Verlust der Lebensqualität Hospitalisierung 1,2 Beharrliche Symptomatik, körperliche und soziale Aktivitätseinschränkungen 3,4 + Komorbiditäten 5 Hypertonie, Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, koronare Herzkrankheit, Depression, Angst 1. Brown R, Clark AL. Reducing the cost of heart failure while improving quality of life. BJC 2013;20: Lewis EF et al. Health-Related Quality of Life Outcomes in PARADIGM-HF. Circ Heart Fail 2017;10(8). 3. Hobbs FD et al. Impact of heart failure and left ventricular systolic dysfunction on quality of life: a cross-sectional study comparing common chronic cardiac and medical disorders and a representative adult population. Eur Heart J 2002;23(23): Chandra A et al. Effects of sacubitril/valsartan on physical and social activity limitations in patients with heart failure: a secondary analysis of the PARADIGM-HF trial. JAMA Cardiol 2018; /jamacardio Bundesärztekammer. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz Langfassung, 2. Auflage. Version abgerufen am:

18 Fazit chi ist eine schwerwiegende und ernstzunehmende, progrediente Erkrankung. 1,2 chi-patienten haben eine schlechte Prognose mit reduzierter Lebenserwartung 3 Die Lebensqualität ist erheblich eingeschränkt. 4,5 Hohe HI-bedingte Hospitalisierungsrate 6 Hospitalisierung als prognostischer Faktor und Warnhinweis Ziele in der Versorgung von HI-Patienten: 2 Überleben sichern Mehr Lebensqualität und Aktivität im Alltag Optimale Therapie und Versorgung für HI-Patienten 1. Bundesärztekammer. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz Langfassung, 2. Auflage. Version abgerufen am: Ponikowski P et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016;37(27): Mamas MA et al. Do patients have worse outcomes in heart failure than in cancer? A primary care-based cohort study with 10-year follow-up in Scotland. European Journal of Heart Failure 2017;19(9): Hobbs FD et al. Impact of heart failure and left ventricular systolic dysfunction on quality of life: a cross-sectional study comparing common chronic cardiac and medical disorders and a representative adult population. Eur Heart J 2002;23(23): Chandra A et al. Effects of sacubitril/valsartan on physical and social activity limitations in patients with heart failure: a secondary analysis of the PARADIGM-HF trial. JAMA Cardiol 2018; /jamacardio Christ M et al. Heart failure epidemiology : insights from the German Federal Health Monitoring System. Eur J Heart Fail 2016;18(8):

19 2. Fehlwahrnehmung der Erkrankung

20 (Fehl-)Wahrnehmung von chi-patienten in Deutschland chi-patienten NYHA I IV versus Wahrnehmung der Erkrankung bei Ärzten Alte, multimorbide Alte, Patienten Multimorbide Patienten Frequent- flyer- Patienten Hausarzt Kardiologe Frequent-flyer-Patient: Patient mit rezidivierender kardialer Dekompensation 22

21 Einteilung der HI-Patienten nach New York Heart Association(NYHA) 1 Zunehmender Funktionsausfall des Zentralorgans Herz NYHA Klasse I 1 NYHA Klasse II 1 NYHA Klasse III 1 NYHA Klasse IV 1 Körperliche Leistungsfähigkeit Keine Einschränkung Leichte Einschränkungen Deutliche Einschränkungen Ruhezustand Keine Symptome Keine Symptome Leichte Symptome Symptome bei körperlicher Aktivität Keine Symptome Symptome bei stärkerer Belastung Symptome bei geringer Belastung Jede Aktivität verstärkt Symptome Dauerhafte Symptome Symptome bei jeglicher Belastung und in Ruhe Symptome: Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot Inzidenz [pro Personen] Ponikowski P et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016;37(27): Störk S et al. Epidemiology of heart failure in Germany: a retrospective database study. Clin Res Cardiol 2017;106(11):

22 Milde Symptomatik bedeutet nicht milde Erkrankung 1 Fehlwahrnehmung NHYA Klasse-II-Patienten: Risikoarme Gruppe mit milder Symptomatik und stabiler Erkrankung 1 NHYA Klasse-II-Patienten sind gefährdet Klinisch inapparente Progression der Erkrankung durch kardiales Remodeling möglich 1 Mortalitätsrisiko 6 20 % pro Jahr 1 Auch mild symptomatische chi-patienten sind gefährdet 1 1. Butler J et al. Moving away from symptoms-based heart failure treatment: misperceptions and real risks for patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2016;18(4):

23 Hohe Sterblichkeit von NYHA-Klasse-I/II- Patienten (PARADIGM-HF) 1 Studienpopulation Patienten ohne vorherige Hospitalisierung, 80 % NYHA- Klasse I/II mit Endpunkt 20 % der Patienten Patienten mit vorheriger Hospitalisierung Durchschnittlicher Beobachtungszeitraum: 27 Monate 49 % der Patienten: HI-bedingte Hospitalisierung 51 % der Patienten: Kardiovaskuläre Todesfälle ohne vorherige Hospitalisierung 1. Solomon SD et al. Efficacy of sacubitril/valsartan relative to a prior decompensation: the PARADIGM-HF trial. JACC Heart Fail 2016;4(10):

24 Verzögerung der optimalen Therapie erhöht das Mortalitätsrisiko von NYHA-Klasse-II-Patienten Jahres-Mortalitäsrisiko [%] ,8 4, Keine Verzögerung Verzögerung MRA Verzögerung MRA, Betablocker 4,4 Verzögerung MRA, Betablocker, ACE- Hemmer + 12,2 % Mortalitätsrisiko pro Jahr ohne optimale Therapie Basales Mortalitätsrisiko MRA Betablocker ACE-Hemmer Durch eine Verzögerung der optimalen Therapie erhöht sich das Mortalitätsrisiko um 1 % pro Monat. 1 ACE: Angiotensin Converting Enzyme; MRA: Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten 1. Zaman S et al. The mortality risk of deferring optimal medical therapy in heart failure: a systematic comparison against norms for surgical consent and patient information leaflets. Eur J Heart Fail 2017;19(11):

25 Mögliche Gründe für die Verzögerung der optimalen Therapie Unterschätzung des Überlebensvorteil einer optimalen Therapie 1 Unterschätzung des Risikos von mild symptomatischen Patienten 2 Angst vor Nebenwirkungen 2? Unwissenheit der Patienten über ihre Erkrankung 2 Z Z Z Inertia von Patient und behandelndem Arzt 2 1. Cole GD et al. Triple therapy of heart failure with angiotensin-converting enzyme inhibitor, beta-blocker, and aldosterone antagonist may triple survival time: shouldn t we tell patients? JACC Heart Fail 2014;2(5): Butler J et al. Moving away from symptoms-based heart failure treatment: misperceptions and real risks for patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2016;18(4):

26 Das Patientengespräch: Kommunikation verbessern um das Überleben zu verlängern Ziele der Kommunikation zwischen Arzt und Patient Erläuterung der Grundprinzipien der Therapie (Patient/Angehörige) 1 Aufklärung über Risiken und Vorteile der optimalen Therapie (längeres Überleben, verbesserte Lebensqualität) 2 Sensibilisierung der Patienten für die Symptome der Erkrankung, damit bei symptomatischen Patienten rechtzeitig eine Therapieoptimierung erfolgen kann 3 Arzt Erläuterung des Nutzens eines chi-tagebuch 4 Patient 1. Bundesärztekammer. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz Langfassung, 2. Auflage. Version abgerufen am: Cole GD et al. Triple therapy of heart failure with angiotensin-converting enzyme inhibitor, beta-blocker, and aldosterone antagonist may triple survival time: shouldn t we tell patients? JACC Heart Fail 2014;2(5): Lee S, Riegel B. State of the science in heart failure symptom perception research: an integrative review. J Cardiovasc Nurs 2018;33(3): Park LG et al. Symptom diary use and improved survival for patients with heart failure. Circ Heart Fail 2017;10(11). 28

27 FAZIT NYHA-Klasse-II-Patienten sind besonders gefährdet: 1 Fehlwahrnehmung aufgrund milder Symptomatik Hohes Mortalitätsrisiko, häufig ohne vorherige Warnzeichen Verbesserte Kommunikation zwischen Arzt und Patient fördert die Therapieadhärenz und ermöglicht rechtzeitig die Therapie zu optimieren. 1 Rechtzeitiger Einsatz der optimalen Therapie verlängert das Überleben von chi-patienten. 1,2 1. Butler J et al. Moving away from symptoms-based heart failure treatment: misperceptions and real risks for patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2016;18(4): Cole GD et al. Triple therapy of heart failure with angiotensin-converting enzyme inhibitor, beta-blocker, and aldosterone antagonist may triple survival time: shouldn t we tell patients? JACC Heart Fail 2014;2(5):

28 3. Identifikation von chi-patienten

29 Klassifikation der HI 1 HI mit reduzierter Pumpfunktion (heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF) HI mit geringgradig eingeschränkter Pumpfunktion (heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF) HI mit erhaltener Pumpfunktion (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF) Symptome +/-Zeichen a Symptome +/-Zeichen a Symptome +/-Zeichen a LVEF < 40% LVEF 40 49% LVEF 50% a Nicht zwingend bei frühen Stadien und bei Patienten unter Diuretika-Therapie Erhöhte natriuretisches Peptide (BNP > 35pg/ml und/oder NT-proBNP> 125pg/ml) Echokardiografisch objektivierte strukturelle oder funktionelle Störungen des linken Ventrikels LVEF: linksventrikuläre Ejektionsfraktion 1. Bundesärztekammer. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz Langfassung, 2. Auflage. Version abgerufen am:

30 Diagnose-Algorithmus der chi 1 Hausarzt/Kardiologe Kardiologe Abschätzung der chi-wahrscheinlichkeit 1. Anamnese: Koronare Herzkrankheit (Herzinfarkt, Revaskularisation) Arterielle Hypertonie Kontakt zu kardiotoxischen Substanzen oder Strahlung Diuretika-Gebrauch Orthopnoe, paroxysmale nächtliche Atemnot 2. Körperliche Untersuchung: Rasselgeräusche Beidseitige Knöchel-Ödeme Herzgeräusch Gefüllte Halsvenen Verlagerung/Verbreiterung des Herzspitzenstoßes 3. Elektrokardiogramm (EKG): Jegliche Abweichung sämtlich fehlend 1 vorhanden Natriuretische Peptide nt-probnp 125 pg/ml BNP 35 pg/ml Nein chi unwahrscheinlich andere Diagnose in Betracht ziehen Bestimmung der natriuretischen Peptide erfolgt in der klinischen Praxis nicht routinemäßig Ja Normal ECHOKARDIO- GRAPHIE Erstellung einer eindeutigen Diagnose (unter Angabe der Ejektionsfraktion) zur Einleitung einer evidenzbasierten Therapie NT-proBNP: N-terminales pro-b-typ natriuretisches Peptid 1. Ponikowski P et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016;37(27):

31 Verlaufskontrolle bei Patienten mit diagnostizierter chi 1 Funktionale Kapazität (NYHA-Klasse) Psychosozialer Status und Lebensqualität Volumenstatus Herzrhythmus und -frequenz Erfassung und Kontrolle der eingenommenen Medikation Laborkontrolle (Natrium, Kalium, Kreatinin bzw. glomeruläre Filtrationsrate) Sofortige Therapieoptimierung bei Persistenz oder Verschlechterung der HI-Symptome 1. Bundesärztekammer. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz Langfassung, 2. Auflage. Version abgerufen am:

32 Das Patientengespräch: Folgende Fragen können bei der Erfassung des globalen Zustands des Patienten helfen Wie geht es Ihnen? Wie fühlen Sie sich? Gibt es Veränderungen zum Zustand vor einem halben Jahr? Kommen Sie zunehmend außer Atem in Alltagsituationen? Wird die Luft knapp oder müssen Sie häufig Pausen machen (z.b. beim Treppensteigen, Rasenmähen, beim Putzen)? Haben Sie in der letzten Zeit einen unregelmäßigen Herzschlag oder Herzrasen bemerkt? Wenn ja, in welcher Situation? Arzt Müssen Sie vermehrt nachts Aufstehen oder sind die Beine dicker? Nehmen Sie Ihre Medikamente regelmäßig ein? Patient 34

33 Fazit Identifikation von chi-patienten mittels Diagnose-Algorithmus der European Society of Cardiology 1 Erstellung einer eindeutigen Diagnose unter Angabe der Ejektionsfraktion Rechtzeitiges Einleitung einer evidenzbasierten Therapie 1 Regelmäßige Verlaufskontrolle 1,2 Sofortige Therapieoptimierung bei Persistenz und Verschlechterung der HI-Symptome 1,2 1. Ponikowski P et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. 2. Bundesärztekammer. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz Langfassung, 2. Auflage. Version abgerufen am:

34 4. Medikamentöse Therapiemaßnahmen

35 Therapieder Herzinsuffizienz: Lebensstil 1 Anpassung der Flüssigkeitszufuhr Tägliche Gewichtskontrolle Begrenzte Kochsalzzufuhr (kein Nachsalzen) Reduktion koronarvaskulärer Risikofaktoren Tabakkarenz Gewichtsnormalisierung Begrenzung des Alkoholkonsums Kein Alkohol bei alkoholischer Kardiomyopathie Moderates körperliches Ausdauertraining Bei symptomatisch stabiler chronischer Herzinsuffizienz im NYHA- Stadium I III 1. Bundesärztekammer. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz Langfassung 37

36 Medikamentöse Therapie bei Patienten mit HFpEFund HFmrEF 1,2 Keine evidenzbasierte Therapie zur Reduktion der Mortalität und Hospitalisierung bei HFpEF und HFmrEF verfügbar 1,2 Therapieempfehlungenbezüglich HFpEF 1,2 Symptomkontrollemittels Diuretika Therapie von prognostisch relevanten Komorbiditäten Therapieempfehlungenbezüglich HFmrEFsind uneinheitlich: Empfehlung ESC-Leitlinie: 2 Therapie analog der bei HFpEF 2 Empfehlung deutsche Leitlinie: 1 Therapie analog der bei HFrEF 1 1. Bundesärztekammer. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz Langfassung, 2. Auflage. Version abgerufen am: Ponikowski P et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016;37(27):

37 Therapie bei Patienten mit HFrEF 1 Diuretika zur Linderung von Symptomen und Zeichen der Stauung Wenn LVEF 35% trotz OMT oder Anamnese von symptomatischer VT/VF ICD implantieren Patient verträgt ACE-Hemmer (oder AT1-Antagonist) ACE-Hemmer durch ARNI ersetzen Patienten mit symptomatischer HFrEF ab NYHA-Klasse II Therapie mit ACE-Hemmer und Betablocker Auftitrieren zur höchsten verträglichen evidenzbasierten Dosis Wenn ACE-Hemmer nicht verträglich/kontraindiziert AT1-Antagonist verwenden Weiterhin symptomatisch und LVEF 35% Zusätzlich MRA Auftitrieren zur höchsten verträglichen evidenzbasierten Dosis Wenn ACE-Hemmer nicht verträglich/kontraindiziert AT1-Antagonist verwenden Weiterhin symptomatisch und LVEF 35% ja ACE: Angiotensin Converting Enzyme; ARNI: Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor; AT1-Antagonist: Angiotensin-II-Rezeptor-Subtyp-1-Antagonisten; HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction, HI mit reduzierter Pumpfunktion; ICD: implantable cardioverter-defibrillator, implantierbarer Kardioverter/Defibrillator; CRT: cardiac resynchronization therapy, kardiale Resynchronisationstherapie; HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction, HI mit reduzierter Pumpfunktion; H-ISDN: Hydralazin-Isosorbiddinitrat; LVAD: left ventricular assist device, linksventrikuläres Unterstützungssystem; LVEF: linksventrikuläre Ejektionsfraktion; MRA: Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten; OMT: optimale medikamentöse Therapie; VT/VF: ventrikuläre Tachykardie/ventrikuläre Fibrillation 1. Ponikowski P et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016;37(27): ja Sinusrhythmus, Herzfrequenz 70 bmp Indikation für CRT evaluieren Obige Therapien können kombiniert werden, sofern indiziert Therapierefraktäre Symptome Digoxin oder H-ISDN oder LVAD oder Herztransplantation erwägen ja Empfehlungsgrad I Empfehlungsgrad IIa nein nein Sinusrhythmus, QRS-Intervall 130 msec Ivabradin nein Keine weiteren Maßnahmen erforderlich Senkung der Diuretikadosis erwägen

38 Medikamentöse Therapie bei Patienten mit HFrEF 1,2 Zur Senkung der Hospitalisierung und Mortalität: Evidenzbasierte Therapie bei symptomatischen Patienten ab NHYA-Klasse-II: ACE-Hemmer Betablocker MRA Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor (ARNI) Sacubitril/Valsartan als Ersatz für den ACE-Hemmer ggf. Ivabradin (bei Sinusrhythmus und Herzfrequenz 70/min*) Bei bestehender HI-Symptomatik Intensivierung der Therapie (Auftitrieren alle 2-4 Wochen bzw. rechtzeitiges Ergänzen einer Medikation) ACE: Angiotensin Converting Enzyme; ARNI: Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor; AT1-Antagonist: Angiotensin-II-Rezeptor-Subtyp-1-Antagonisten; HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction, HI mit reduzierter Pumpfunktion; MRA: Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten * Entsprechend der Empfehlung der ESC-Leitlinie abweichend von der europäischen Zulassung von Ivabradin, die eine Herzfrequenz von mindestens 75/min fordert 1. Bundesärztekammer. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz Langfassung, 2. Auflage. Version abgerufen am: Ponikowski P et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016;37(27):

39 Weitere medikamentöse Therapieoptionen (ohne Mortalitätsbenefit) 1 Bei Patienten mit Stauungssymptomatik Kombination der o. g. evidenzbasierten Medikamente mit Diuretika Symptomatische Therapie kein Benefit auf Prognose/Outcome Einsatz von Diuretika orientiert sich am klinischen Zustand des Patienten Ziel: Erreichen von Euvolämie mit der geringstmöglichen Diuretika- Dosis Beim Auftreten von Hypotonien Diuretika-Dosis zugunsten der mortalitätssenkendentherapien reduzieren 1. Ponikowski P et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016;37(27):

40 PARADIGM-HF: Primärer Endpunkt 1 Kumulative Wahrscheinlichkeit Kardiovaskulär-bedingter Tod oder erste stationäre Aufnahme aufgrund von Herzinsuffizienz 1,0 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 Hazard ratio: Risikoquotient Sacubitril/Valsartan Enalapril 914 (21,8%) (26,5%) Hazard ratio, 0,80 (95% CI, 0,73 0,87), p < 0, Tage seit der Randomisierung Absolute Risikoreduktion: - 4,7 % Relative Risikoreduktion: - 20 % Enalapril n = Anzahl der Risikopatienten Sacubitril/Valsartan 1. McMurray JJV et al. Angiotensin neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371(11):

41 Verbesserung der Prognose von chi-patienten durch Behandlung mit Sacubitril/Valsartan 1,2 Sacubitril/Valsartan (ARNI) vs. Enalapril(ACE-Hemmer) Kardiovaskuläre Mortalität 1 Gesamtmortalität 1 Erste HI-bedingte Hospitalisierung 1 HI-bedingte Hospitalisierung nach 30 Tagen 2 0 Relative Risikoreduktion [%] % -20% -21% p< 0,001 p< 0,001 p< 0, % -40 p = 0,027 ACE: Angiotensin Converting Enzyme; ARNI: Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor 1. McMurray JJV et al. Angiotensin neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371(11): Packer M et al. Angiotensin receptor neprilysin inhibition compared with enalapril on the risk of clinical progression in surviving patients with heart failure. Circulation 2015;131(1):

42 Sacubitril/Valsartan kann die Niere schützen: egfr fällt langsamer ab 1,2 Sacubitril/Valsartan (ARNI) vs. Enalapril(ACE-Hemmer) Änderung egfr seit Baseline Alle Patienten Mit Diabetes Ohne Diabetes Sacubitril/Valsartan - 1,3-1,7-1,0 Enalapril - 1,8-2,3-1,3 Differenz (Sacubitril/Valsartan- Enalapril) 0,5 0,6 0,3 p < 0,0001 p < 0,0001 p = 0,0001 Sacubitril/Valsartan kann dem Funktionsverlust der Niere entgegen wirken. 1,2 ACE: Angiotensin Converting Enzyme; ARNI: Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor 1. Damman K et al. Renal effects and associated outcomes during angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure. JACC Heart Fail 2018;6(6): Packer M et al. Effect of neprilysin inhibition on renal function in patients with type 2 diabetes and chronic heart failure who are receiving target doses of inhibitors of the renin-angiotensin system: a secondary analysis of the PARADIGM-HF trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; /S (18)

43 Sacubitril/Valsartan kann physische und soziale Aktivitäten verbessern 1 Verbesserung der Scores zu physischen und sozialen Aktivitäten (KCCQ) Sacubitril/Valsartan vs. Enalapril Bekleiden Duschen/Baden 100 m gehen Garten-/Hausarbeit/Einkäufe Treppen gehen Jogging/zum Bus rennen Hobbies Arbeiten/Putzen Freunde/Familie besuchen Sexuelle Beziehungen 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 8-Monats-Unterschied (p < 0,05) 8-Monats-Unterschied (p > 0,05; n.s.) 3-Jahres-Unterschied (p < 0,05) 3-Jahres-Unterschied (p > 0,05; n.s.) Positive Werte bezeichnen Vorteile unter Sacubitril/Valsartan im Vergleich zu Enalapril KCCQ: Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire 1. Chandra A et al. Effects of sacubitril/valsartan on physical and social activity limitations in patients with heart failure: a secondary analysis of the PARADIGM-HF trial. JAMA Cardiol 2018; /jamacardio

44 Wirkmechanismus des ARNI Sacubitril/Valsartan (Sac/Val) 1,2,3,4,5 ANP, BNP, CNP, andere vasoaktive Peptide Sacubitril/ Valsartan (LCZ696) Sacubitril (AHU377; Prodrug) RAAS Angiotensinogen (Freisetzung in Leber) Angiotensin I Inaktive Fragmente Verstärkung Vasorelaxation Natriurese/Diurese Blutdruck Sympathikotonus Fibrose Hypertrophie Apoptose Sacubitrilat (LBQ657; Neprilysin-Inhibitor) Valsartan Angiotensin II AT 1 -Rezeptor Hemmung Vasokonstriktion Blutdruck Sympathikotonus Aldosteron Fibrose Hypertrophie ANP: atriales natriuretisches Peptid; ARNI: Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor, BNP: B-typ natriuretisches Peptid; CNP: C-typ natriuretisches Peptid; RAAS: Renin-Angiotensin-System 1. Kemp CD, Conte JV. The pathophysiology of heart failure. Cardiovasc Pathol 2012;21(5): Levin ER et al. Natriuretic peptides. N Engl J Med 1998;339(5): Nathisuwan S, Talbert RL. A review of vasopeptidase inhibitors: a new modality in the treatment of hypertension and chronic heart failure. Pharmacotherapy 2002;22(1): Schrier RW, Abraham WT. Hormones and hemodynamics in heart failure. N Engl J Med 1999;341(8): Wu B et al. Pretreatment with B-type natriuretic peptide protects the heart from ischemia-reperfusion injury by inhibiting myocardial apoptosis. Tohoku J Exp Med 2009;219(2):

45 PARADIGM-HF: Sicherheitsprofil 1 Patienten, die das Prüfpräparat absetzten (%) p = 0,03 10,7 12,3 Jegliches unerwünschtes Ereignis p = 0,38 p = 0,002 p = 0,56 0,9 0,7 0,7 Hypotonie 1,4 Eingeschränkte Nierenfunktion Sacubitril/Valsartan (n = 4.187) Enalapril (n = 4.212) 0,3 0,4 Hyperkalämie 1. McMurray JJV et al. Angiotensin neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371(11):

46 Verbesserungen im 6-Minuten-Gehtest unter einer Therapie mit Sacubitril/Valsartan 1 Gehstrecke im 6-Minuten-Gehtest [m] p < 0,001 p < 0, n=58 n=58 Gehstrecke im 6-Minuten-Gehtest [m] x 24/26 mg 2 x 49/51 mg n=58 n=41 n=17 vor Sacubitril/Valsartan-Therapie 30 Tage nach Sacubitril/Valsartan-Therapie vor Sacubitril/Valsartan-Therapie 30 Tage nach Sacubitril/Valsartan-Therapie Prospektive Beobachtungsstudie an 58 HFrEF-Patienten (unter ACE-Hemmer/AT1-Antagonist, LVEF < 40%, stabile NYHA-Klasse II) ACE: Angiotensin Converting Enzyme; AT1-Antagonist: Angiotensin-II-Rezeptor-Subtyp-1-Antagonisten; EF: linksventrikuläre Ejektionsfraktion; NYHA: New York Heart Association 1. Beltran P et al. Sacubitril/valsartan and short-term changes in the 6-minute walk test: A pilot study. Int J Cardiol 2018;252:136-9

47 Fazit Sicherung der optimalen medikamentösen Therapie bei HFrEFzur Reduktion der Hospitalisierung und Mortalität 1,2 Umgehende Therapieoptimierung bei Persistenz oder Verschlechterung oder HI-Symptome: 1,2 Basistherapie (ACE-Hemmer, Betablocker, MRA) Sacubitril/Valsartan als Ersatz für den ACE-Hemmer bei symptomatischen Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion unter Basistherapie ab NYHA Klasse II Therapieoptimierung in 2 4-wöchigen Abständen, sofern HI-Symptomatik besteht 1. Bundesärztekammer. Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz Langfassung, 2. Auflage. Version abgerufen am: Ponikowski P et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016;37(27):

48 5. Herausforderungen im Versorgungsalltag von HI-Patienten

49 Erstdiagnose der chiim ambulanten Bereich erfolgt in Deutschland meist durch den Hausarzt 1 7% Erstdiagnose der chi 9,8% 6,8% 14,8 % 61,6 % Hausarzt Kardiologe Anderer innere Medizin Anderer Spezialist Keine Information Studienpopulation: n = Störk S et al. Treatment of chronic heart failure in Germany: a retrospective database study. Clin Res Cardiol 2017;106(11):

50 Versorgungsrealität: Unterversorgung von chi-patienten 20 % Nur 20 % der chi-patienten in Deutschland erhalten bei Erstdiagnose eine Einteilung ihrer Erkrankung nach NYHA % Nur 50 % der chi-patienten in Deutschland erhalten eine Echokardiographieauf der ambulanten vertragsärztlichen Ebene % Nur 70 % der chi-patienten in Deutschland erhalten einen ACE-Hemmer/Betablocker % 12 % 22 % bzw.12 % der chi-patienten in Europa erreichen die Zieldosierungder Pharmakotherapie mit ACE-Hemmer bzw. Betablocker. 3? HI-Patienten erhalten in Deutschland kein strukturiertes Entlassmanagementund keine sektorenübergreifende Versorgung. 4 ACE: Angiotensin Converting Enzyme 1. Störk S et al. Treatment of chronic heart failure in Germany: a retrospective database study. Clin Res Cardiol 2017;106(11): Riens B, Bätzing-Feigenbaum J. Leitliniengerechte Therapie bei Herzinsuffizienz (2009). Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland (Zi), Berlin 2014, Ouwerkerk W et al. Determinants and clinical outcome of uptitration of ACE-inhibitors and beta-blockers in patients with heart failure: a prospective European study. Eur Heart J 2017;38(24): Ertl G et al. Empfehlung Aufbau und Organisation von Herzinsuffizienz-Netzwerken (HF-NETs) und Herzinsuffizienz-Einheiten ( Heart Failure Units, HFUs) zur Optimierung der Behandlung der akuten und chronischen Herzinsuffizienz. Kardiologe 2016;10(22). 52

51 Optimale Versorgung von chi-patienten Empfehlung der ESC-Leitlinie 1 Multidisziplinäre, sektorenübergreifende Betreuung von chi-patienten nach Hospitalisierung zur Reduktion weiterer Hospitalisierungen und Mortalität Förderung des Aufbaus qualitätsgesicherter integrierter Versorgungsstrukturen für chi-patienten in Deutschland durch DKG/DGTHG 2 HI-Netzwerke (Heart Failure Networks) HI-Einheiten (Heart Failure Units) DGK: Deutsche Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung, DGTHG: Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie 1. Ponikowski P et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016;37(27): Ertl G et al. Empfehlung Aufbau und Organisation von Herzinsuffizienz-Netzwerken (HF-NETs) und Herzinsuffizienz-Einheiten ( Heart Failure Units, HFUs) zur Optimierung der Behandlung der akuten und chronischen Herzinsuffizienz. Kardiologe 2016;10(22). 53

52 Mögliche Patientenpfade und poststationäre Betreuungsoptionen in HI-Netzwerken 1 Hausarzt/Notarzt Akute HI HI-Netzwerk HFU-Schwerpunktpraxis Kardiologe, spezialisierte MFA HFU-Schwerpunktklinik Kardiologe, HFU-Pflegepersonal Entlassmanagement HFU-Ambulanz Überregionale HFU-Zentren Kardiologe, HFU-Pflegepersonal Entlassmanagement HFU-Ambulanz Chronische HI Hausarzt in Kooperation mit HFU-Kardiologie Individualisiertes Konzept für Langzeitbetreuung Therapieoptimierung/Telemonitoring/Schulung/ Prävention/Palliativversorgung HFU: Heat Failure Unit, HI-Einheit, MFA: medizinischer Fachangestellter 1. Ertl G et al. Empfehlung Aufbau und Organisation von Herzinsuffizienz-Netzwerken (HF-NETs) und Herzinsuffizienz-Einheiten ( Heart Failure Units, HFUs) zur Optimierung der Behandlung der akuten und chronischen Herzinsuffizienz. Kardiologe 2016;10(22). 54

53 Konkrete Schritte für den einzelnen Arzt zur Verbesserung der Versorgung von chi-patienten Aufklärung der Patienten über Schwere der Erkrankung und Therapiemöglichkeiten Sensibilisierung der Patienten für die Symptome der Erkrankung Zeitnahe Therapieoptimierung bei Anhalten oder Verschlechterung der HI-Symptome Praxis-internes Recall-System Arzt 55

54 6. Fazit

55 Fazit chi schwerwiegende chronisch progrediente Erkrankung: Schlechte Prognose mit hoher Mortalität Deutlich eingeschränkte Lebensqualität Patienten sind im Alltag vielfach unterdiagnostiziert und -behandelt, obgleich lebensverlängernde Therapien vorhanden sind. 57

56 Fazit Ziel: Verbesserung von Lebenserwartung und -qualität: Rechtzeitige Identifikation von chi-patienten Zeitnahe Therapieoptimierung bei HI-Symptomatik oder Hospitalisierung Aufklärung über und Sensibilisierung des Patienten für seine Erkrankung Multidisziplinäre, sektorübergreifende Versorgung der Patienten mit strukturiertem Entlassmanagement bei Hospitalisierung 58

57 Interessenskonflikte Vertragshonorare der Firmen Amgen Boehringer Ingelheim Bayer Novartis Sanofi Servier 57

58 Impressum Autor Prof. med. Ulrich Laufs Universitätsklinikum Leipzig Redaktion Dr. Martina Reitz KW medipoint, Bonn Layout Stefanie Jungbluth KW medipoint, Bonn Veranstalter CME medipoint, Neusäß Mit freundlicher Unterstützung der Novartis Pharma GmbH, Nürnberg. Der Sponsor nimmt keinen Einfluss auf die zertifizierte Fortbildung. 58

59 Plädoyer für eine Verbesserung der Versorgung von Patienten mit chronischer Herzinsufizienz (chi) Lernkontrollfragen Bitte kreuzen Sie nur eine Antwort an. 1. Wie hoch ist die Prävalenz der Herzinsufizienz (HI) in Deutschland? a) 1,5 % b) 2 4 % c) 1 % d) 4,5 % e) 3 5 % 2. Was ist keine Ursache und kein Risikofaktor für eine chronische HI (chi)? a) Arterielle Hypertonie b) Koronare Herzkrankheit c) Migräne d) Myokardinfarkt e) Diabetes mellitus 3. Welche Aussage zur Prognose von chi-patienten ist falsch? a) Das Lebenszeitrisiko eines 45-Jährigen an chi zu erkranken beträgt ~25 %. b) Das Erkrankungsrisiko für chi steigt mit dem Alter an. c) chi-patienten haben eine um sieben Jahre verkürzte Lebensspanne. d) Die 5-Jahres-Mortalitätsrate nach Neudiagnose beträgt 20 %. e) Das Mortalitätsrisiko von chi-patienten ist vergleichbar mit dem von häuigen Krebserkrankungen. 4. Welche Aussage zur Hospitalisierung ist falsch? a) Jeder dritte Patient verstirbt innerhalb eines Jahres nach Ersthospitalisierung. b) Das Risiko für eine Rehospitalisierung innerhalb eines Jahrs nach HI-bedingter Hospitalisierung beträgt 12 %. c) Eine HI-bedingte Hospitalisierung ist ein Warnzeichen für eine mögliche Verschlechterung der Erkrankung. d) Zwischen den Jahren nahm die HI - bedingte Hospitalisierung um 65 % zu. e) Im Jahr 2013 war die HI-Erkrankung der mit Abstand häuigste Grund für krankheitsbedingte Hospitalisierungen in Deutschland. 5. Welche Aussage zu Patienten mit HI der NYHA-Klasse II ist falsch? a) Patienten der NYHA-Klasse II zeigen im Ruhezustand keine HI-Symptomatik und nur eine leichte Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit. b) Laut aktueller Versorgungsdaten stellen Patienten mit HI der NYHA-Klasse II die kleinste Patientengruppe in Deutschland dar. c) NYHA-Klasse-II-Patienten werden fälschlicher Weise als risikoarme Gruppe mit stabiler Erkrankung wahrgenommen. d) Patienten mit HI der NYHA-Klasse II sind durch klinisch inapparente Progression der Erkrankung (kardiales Remodeling) gefährdet. e) Viele Patienten dieser Gruppe versterben plötzlich auf Grund von kardiovaskulären Ereignissen.

60 6. Durch eine Verzögerung der optimalen medikamentösen Therapie erhöht sich das Mortalitätsrisiko von Patienten mit HI der NYHA-Klasse II jährlich um a) 12,2 % b) 9,6 % c) 3 % d) 0,7 % e) 0,01 % 7. Welcher Punkt ist bei der Kommunikation zwischen Arzt und chi-patient nicht relevant? a) Eine verbesserte Kommunikation könnte helfen, das Überleben der chi-patienten zu verlängern. b) Erläuterung der Grundprinzipien der Therapie (Patient/Angehörige) c) Aufklärung über Risiken und Vorteile der optimalen Therapie (längeres Überleben, Verbesserung der Lebensqualität) d) Sensibilisierung der Patienten für die Symptome der Erkrankung, damit eine rechtzeitige Therapieoptimierung erfolgen kann e) Erläuterung des besonderen Stellenwerts des Immunglobulin-E-Serumspiegels bei chi 8. Welche Pharmakotherapie wird zur Reduktion der HI-bedingten Hospitalisierung und Mortalität bei symptomatischen Patienten mit HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction) empfohlen? a) Diuretika/MRA (Mineralokortikoid-Rezeptor-Antagonisten) b) Diuretika oder Betablocker c) AT1 (Angiotensin-II-Rezeptor-Subtyp-1)-Antagonist und ARNI (Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitor) d) ACE (Angiotensin Converting Enzyme)-Hemmer oder ARNI/Betablocker/MRA e) AT1-Antagonist und ACE-Hemmer 9. Welche Aussage ist falsch? Im Vergleich mit Enalapril konnte Sacubitril/Valsartan a) die kardiovaskulären Todesfälle und die HI-bedingten Hospitalisierungen weiter reduzieren. b) die Gesamtmortalität von HI-Patienten weiter reduzieren. c) die HI-bedingte Hospitalisierung nach 30-Tagen nicht signiikant verbessern. d) dem Funktionsverlust der Niere verstärkt entgegenwirken. e) physische und soziale Aktivitäten der Patienten signiikant verbessern. 10. Welche Aussage zur Versorgungsrealität ist der chi-patienten ist richtig? a) 80 % der chi-patienten in Deutschland erhalten bei Erstdiagnose eine Einteilung ihrer Erkrankung nach NYHA. b) Nur 5 % der chi-patienten in Deutschland erhalten eine Echokardiographie auf der ambulanten vertragsärztlichen Ebene. c) Nur 30 % der chi-patienten in Deutschland erhalten einen ACE-Hemmer/Betablocker. d) 42 % bzw. 22 % der chi-patienten in Europa erreichen die Zieldosierung der Pharmakotherapie mit ACE-Hemmer bzw. Betablocker. e) HI-Patienten erhalten in Deutschland kein strukturiertes Entlassmanagement und keine umfangreiche sektorenübergreifende Versorgung.

61 Auswertung der Lernerfolgskontrolle Plädoyer für eine Verbesserung der Versorgung von Patienten mit chronischer Herzinsufizienz (chi) VNR: Gültigkeit: Vergabe eines Teilnahme-Zertiikates der Landesärztekammer Bayern: Ab 7 richtig beantworteten Fragen erhalten Sie 2 Fortbildungspunkte. Fax-Nr Bitte die Angaben zur Person leserlich ausfüllen: Frau Herr Außendienst-Stempel Titel, Vorname, Name Straße, Hausnummer EFN-Nummer eintragen oder Aufkleber aufkleben PLZ, Ort Zusätzliche Daten (Angabe ist freiwillig): niedergelassener Arzt angestellt Klinik angestellt sonstiger Arbeitgeber Fachgebiet Lernerfolgskontrolle a b c d e Evaluation (freiwillig): Bitte bewerten Sie nach dem Schulnoten-System (1 = ja, sehr; 6 = gar nicht) A Meine Erwartungen hinsichtlich der Fortbildung haben sich erfüllt. B Während des Durcharbeitens habe ich fachlich gelernt. C Der Text hat Relevanz für meine praktische Tätigkeit. D Die Didaktik, die Eingängigkeit und die Qualität des Textes sind sehr gut. E Der Aufwand für die Bearbeitung (zeitlich und organisatorisch) hat sich gelohnt. F In der Fortbildung wurde die Firmenund Produktneutralität gewahrt. G Diese Form der Fortbildung möchte ich auch zukünftig erhalten. Arzt-Stempel ja nein Erklärung: Ich versichere, dass ich die Beantwortung der Fragen selbstständig und ohne fremde Hilfe durchgeführt habe. Der Zustellung der Teilnahmebescheinigung durch den Sponsor stimme ich zu. Ort / Datum Unterschrift Datenschutz: Ihre Daten werden ausschließlich für die Auswertung der Antworten verwendet. Es erfolgt keine Speicherung der Ergebnisse über die für die Bearbeitung der Fortbildungseinheit notwendige Zeit hinaus. Namens- und Adressangaben dienen nur dem Versand der Teilnahmebescheinigungen. CME medipoint, Tel: / info@cme-medipoint.de