Herzinsuffizienz. R. Schoeller Klinik für Innere Medizin Schwerpunkt Kardiologie der DRK Kliniken Berlin Westend

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1 Herzinsuffizienz R. Schoeller Klinik für Innere Medizin Schwerpunkt Kardiologie der DRK Kliniken Berlin Westend

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6 nach M. Böhm, INTERNIST ;

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8 Herzinsuffizienz Akute Dekompensation bei Hypertonie Normo-/ Hypotension Chronische Herzinsuffizienz manifeste/latente HI systolische/diastolische Dysfunktion (HF-rEF u. HF-pEF) Nach Moykardinfarkt Cor pulmonale/pulmonale Hypertonie

9 Ursachen der chronischen Herzinsuffizienz systolische diastolische Linksventrikuläre Funktionseinbuße (HF-rEF u. HF-pEF) Manifeste Latente Herzinsuffizienz

10 nach M. Böhm, INTERNIST ;

11 Ursachen der chronischen Herzinsuffizienz Koronare Herzerkrankung - ohne Myokardinfarkt - mit Arterielle Hypertonie Kardiomyopathie - dilatative K. - hypertrophe K. (ohne/mit Obstruktion) - restriktive K. Vitien - Stenosen - Insuffizienzen - Rezikulationsvitien Rhythmogene Ursachen - Bradykardien - Tachykardien Seltene Ursachen - z. B. bei Perimyocarditis - Schilddrüsenerkrankungen, nutritivtoxischen Einflüssen Cor pulmonale

12 Pathophysiologie II

13 Pathophysiologie III

14 Prognostisch wichtige Marker bei chronischer Herzinsuffizienz Natrium < 130 mmol/l LVEF < 40% NYHA Stadium III/IV VO 2 < 10 bzw. < 15 ml/min./kg VO 2 AT < 11 ml/min/kg VE/VCO 2 slope der Atemeffektivität BNP-Plasmaspiegel

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16 Herzinsuffizienz Todesursachen Pumpversagen/terminale Herzinsuffizienz 40 50% Plötzlicher Herztod ca. 40% Embolien (venös, arteriell) ca. 10%

17 15 25% aller überlebenden Patienten nach akutem Myokardinfarkt entwickeln innerhalb von 5 Jahren eine klinisch manifeste Herzinsuffizienz

18 Remodeling nach akutem Myokardinfarkt Wandausdünnung ( Thinning ) Infarktausdehnung ( Expansion ) Hypertrophie/Fibrose/Dilatation in gesunden Myokardabschnitten frühe späte LV-Dilatation

19 La P l a c e T = p x r 2 h T = Wandspannung ( = Nachlast, wichtigster Parameter für myokardialen O 2 -Verbrauch) P = Druck r = Radius h = Wanddicke

20 Pathophysiologie I

21 BNP 1586 Pat. einer INA mit akuter Dyspnoe Bei einem Grenzwert von 80 ng/l: Sensitivität: 93% Spezifität: 74% Pos. PV: 77 Neg. PV: 92 Accuracy: 83% Rapid Measurement of B-Type Natriuretic Peptide in the Emergency Diagnosis of Heart Failure Maisel A. S., et al N Engl J Med 2002; 347: , Jul 18, 2002.

22 AMB 2012, 46, 73

23 Therapie der chronischen Herzinsuffizienz Ziele Linderung der Symptomatik Behandlung der Grunderkrankung Beinflussung der Hämodynamik zentrale H. periphere H.? Verbesserung der Prognose

24 Therapieansätze der chronischen Herzinsuffizienz Salz-/Flüssigkeitsrestriktion, Diuretika Pos. inotrope Stimulation (Digitalis, andere pos. inotrope Substanzen, z. B. PDE-Hemmer? bei akuter Dekomp.) Vor-, Nachlastsenkung (Nitrate, ACE-Hemmer/AT1-RB, evtl. neu: Kombination aus AT1-RB u. Kinin(Neprilysin)-Inhibitoren Beeinflussung path. stimulierter Regelkreise andreneges System (Beta-Blocker) Renin-, Angiotensin-, Aldosteron-System Ruhe oder körperl. Training? Verbesserung der li.-ventrikulären Funktion durch Revaskularisationsmaßnahmen u. a., z.b. durch: Ultima ratio Ballondilatation (PTCA/Stent) Aortokoronare Bypass- u. Herzklappen-OP s TAVI bei AS u. Mitralclipping bei MI Resynchronisation bivent. SM bei LSB/ ICD-Impl. Experimentell: CCM, Baro-/Vagus-Stimulation Assist -Systeme (LVAD) Herztransplantation (HTX)

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27 Katheterbasierte Therapie der Aortenstenose transfemoral transapikal

28 Aortenstenose > III bei inoperatblen Patienten konservativ/tavi PARTNER Studie NEJM 363,2010 Time-to-Event Curves for the Primary End Point and Other Selected End Points Leon MB et al. N Engl J Med 2010;363:

29 Mitralinsuffizienz (>II ) Chirurgie (Revaskul.)/Mitralclipping EVEREST II Studie NEJM 364, 2011 Percutaneous Repair of a Mitral Valve. Feldman T et al. N Engl J Med 2011;364:

30 Subgroup Analyses for the Primary. End Point at 12 Months. Feldman T et al. N Engl J Med 2011;364:

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32 Kongestive Herzinsuffizienz Pulmonale Stauung Periphere Ödeme Diuretika

33 Kongestive Herzinsuffizienz bei Kongestion - Körpergewicht - Lungenstauung - Ödeme / Anasarka... aber auch zur Beeinflussung der Prognose (z. B. Spironolacton / Rales-Studie)

34 NEJM 1999, No. 10, 341: Rales study

35 Dead from any cause Dead from cardiovasc. cause or hospitalization ) Sudden death from cardiovasc. causes Pitt, B. et al. N Engl J Med 2003;348 EPHESUS-Study

36 Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz Nitrate

37 Nitrate bei chronischer Herzinsuffizienz akute hämodynamische Effekte analog zu anderen Vasodilatatien abhängig von der hämodynamischen Ausgangslage: bei niedrigem LV-Füllungsdruck / PCWP HZV bei hohem LV-Füllungsdruck / PCWP HZV

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40 Herzinsuffizienz wann Nitrate? - bei symptomatischer KHK als Ursache der Herzinsuffizienz - bei Hypertonie mit dem subjektiven Gefühl der Luftnot (probatorisch) wohl rein symptomatische Behandlung; keine sicheren positiven Auswirkungen unter Monotherapie auf die Prognose bekannt!

41 Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz ACE-Hemmer (auch AT 1 -Rezeptorblocker?)

42 Herzinsuffizienz wann ACE-Hemmer? Bei Kompromittierung des LV z. B. - nach Myokardinfarkt mit EF < 40% - bei Kardiomyopathien - bei Hypertonie - generell bei systolischer o. diastolischer Funktionsstörung

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