ELITE II. The Lancet 2000, 355 :

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3 ELITE II The Lancet 2000, 355 :

4 ELITE II The Lancet 2000, 355:

5 CHARM Alternative Trial The Lancet; 362: 2003

6 CHARM Added Trial The Lancet; 362: 2003

7 CHARM-Preserved Trial The Lancet; 362: 2003

8 CHARM Overall programme The Lancet; 362: 2003

9 CHARM Overall programme The Lancet; 362: 2003

10 Herzinsuffizienz wann AT1-Rezeptorblocker? Ja..., wann? Immer dann, wenn Nebenwirkungen unter ACE-Hemmern CAVE: Kombination mit ACE-Hemmern (RR-Abfall, progrediente Niereninsuffizienz)

11 PARADIGM-HF-Studie NEJM 371/2014 Valsartan u. Sacubitrel (LCZ 696) vs. Enalapril (AT1-Rezeptorblocker u. Neprilysin-Inhibitor) bei 8442 Pat. mit Herzinsuffizienz NYHA II IV u. eingeschränkter LV-Funktion (LVEF < 40%)

12 Kaplan Meier Curves for Key Study Outcomes, According to Study Group. McMurray JJV et al. N Engl J Med 2014;371:

13 Prognose der Herzinsuffizienz Auswirkungen der ß-Blocker

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17 Herzinsuffizienz wann Betablocker? - nach Rekompensation! wohl häufiger als man denkt! - bei KHK/ nach Infarkt - bei dilatiertem LV (KHK, Kardiomyopathien...) - bei HF > 80/min. eher lautet die Frage heute, warum kein Betablocker!

18 ß-Blocker bei Herzinsuffizienz Kontraindikationen Dekompensierte Herzinsuffizienz - massive Lungenstauung - Anasarka, erhebl. Ödeme Bradykardie ( < 60/min.) - SA-Blockierungen - AV-Blockierungen Hypertonie (RR < 90 mm Hg systol.) COLD/ hyperreagibles Bronchialsystem

19 ß-Blocker bei Herzinsuffizienz zusätzl. zu Diuretika, ACE-Hemmer, Digitalis vor Therapiebeginn zwei Wochen stabile, kompensierte Herzinsuffizienz amb.: Stadium NYHA II-III stat.: Stadium NYHA IV Testdosis (1/10 der Zieldosis) Zieldosis: Metoprolol Bisoprolol Carvedilol 2 x 100 mg/die p.o. 2 x 5 mg/die p.o. 2 x 25 mg/die p.o. vor Dosissteigerung klin. Untersuchung langsam steigern! Volle Wirkung erst nach 3 6 Monaten

20 Vergleich der Mortalitätsraten in den ACE-Hemmer u. Betablocker-Studien Studienname Substanz NYHA Patienten Mortalität unter Reduktion Klasse Pacebo der Mortalität (12 Monate), % (12.Monate),% ACE-Hemmer CONSENSUS-I Enalapril IV SOLVD-TT Enalapril I-III SOLVD-PT Enalapril I-II Gesamt I-IV ß-Blocker CIBIS-I Bisoprolol III,IV Carvedilol US Carvedilol II, III CIBIS-II Bisoprolol III, IV MERIT-HF Metoprolol CR II-IV Gesamt II-IV

21 IVABRANDIN Procorlan (I f -Kanal Hemmer)

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25 Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz Positiv inotrope Substanzen Digitalis

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27 Figure 1. Kaplan-Meier Analysis of the Cumulative Probability of Worsening Heart Failure in the Patients Continuing to Receive Digoxin and Those Switched to Placebo. Packer et al, NEJM 1993, 329: 1-7

28 Einmal Digitalis, immer Digitalis?

29 DIG-trial Figure 1. Mortality in the Digoxin and Placebo Groups. The number of patients at risk at each four-month interval is shown below the figure. NEJM 1997, 336:

30 DIG-trial Figure 2. Mortality Due to Worsening Heart Failure in the Digoxin and Placebo Groups. The number of patients at risk at each four-month interval is shown below the figure. NEJM 1997, 336:

31 Herzinsuffizienz wann Digitalis? - bei absoluter Arrhythmie durch Vorhofflimmern (bes. TAA) - wohl aber häufig auch bei SR mit dilatiertem LV u. EF ; nach Absetzen häufig Dekompensation!

32 Chronische Herzinsuffizienz wann Antikoagulantien? - bei Vorhofflimmern mit eingeschränkter LV-Funktion vor allem nach Insult/ TIA Ermessenssache: - bei dilatiertem LV - bei Aneurysmata nach Infarkt

33 ICD u. CRT bei chronischer Herzinsuffizienz ICD implantable Cardioverter/ Defibrillator größte Studie: SCD-HeFT, NEJM 01/2005 CRT Cardiac resynchronisation therapy (biventrikuläre Stimulation) größte Studie: COMPANION, NEJM 05/2004

34 CRT bei chronischer Herzinsuffizienz - NYHA III IV (auch II?) - LVEF < 35% - QRS-Breite > 120 ms (LSB) Sig: - weniger Krankenhausaufenthalte - bessere Belastbarkeit - Quality of Life - wirksamer bei dilatativer als ischämischer CM Überleben bislang nicht sig. verängert

35 COMPANION-Study death or hospitalization death all causes N Engl J Med 2004;350:

36 N Engl J Med 2004;350: COMPANION-Study

37 Original Article Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with a Narrow QRS Complex Frank Ruschitzka, M.D., William T. Abraham, M.D., Jagmeet P. Singh, M.D., Ph.D., Jeroen J. Bax, M.D., Ph.D., Jeffrey S. Borer, M.D., Josep Brugada, M.D., Ph.D., Kenneth Dickstein, M.D., Ph.D., Ian Ford, M.D., Ph.D., John Gorcsan, III, M.D., Daniel Gras, M.D., Henry Krum, M.B., B.S., Ph.D., Peter Sogaard, M.D., D.M.Sc., Johannes Holzmeister, M.D., for the EchoCRT Study Group N Engl J Med Volume 369(15): October 10, 2013

38 Study Overview In a randomized trial, patients with heart failure and a QRS duration of less than 130 msec were assigned to cardiac-resynchronization therapy (CRT) or no CRT. There were no significant differences in rates of death from any cause or hospitalization for heart failure.

39 Kaplan Meier Estimates for Primary-Outcome Events. Ruschitzka F et al. N Engl J Med 2013;369:

40 Protocol-Specified Cardiovascular Outcomes. Ruschitzka F et al. N Engl J Med 2013;369:

41 Conclusions In patients with systolic heart failure and a QRS duration of less than 130 msec, CRT does not reduce the rate of death or hospitalization for heart failure and may increase mortality.

42 ICD bei chronischer Herzinsuffizienz - NYHA II IV - LVEF < 35% Sig: - verlängertes Leben - sowohl bei ischämischer wie dialatativer Kardiomyopathie - (erstaunlicherweise) wirksamer bei NYHA II als bei III/IV?!

43 N Engl J Med 2005;352: SCD-HeFT-study

44 N Engl J Med 2005;352: SCD-HeFT-study

45 Use of ICDs resulted in a 54% reduction in the risk of all-cause mortality rate in the defibrillator group as compared to the CMT group. (p value: 0.009) Results 2 There was no evidence that amiodarone, beta-blockers, or any other antiarrhythmic therapy had a significant influence on the mortality curves. Boston Scientific CRM

46 Ejection Fractions of Subjects Enrolled in the ICD Trials Myerburg R. N Engl J Med 2008;359:

47 Summary of Major Randomized Trials of ICD Therapy for Primary Prevention of Sudden Death after Myocardial Infarction Myerburg R. N Engl J Med 2008;359:

48 N Engl J Med 2005;352: SCD-HeFT-study

49 Herzinsuffizienz Möglichkeiten der Beeinflussung Behandlung der Grunderkrankung Life-style / dosiertes Training ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorblocker ß-Blocker Diuretika Pos. Inotrope Substanzen (nur i.v.), einschl. Digitalis Antikoagulanzien ICD-Implantation (bei LVEF < 35%) CRT - (biv.sm-)implantation (z. B. bei LSB u. LVEF < 35%) Assist devices Herztransplantation Noch experimentell: CCM, Baro-Rezeptor-/Vagus-Stimulation

50 AMB 2012, 46, 73