Implantierte und nicht implantierte Defibrillatoren

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1 Implantierte und nicht implantierte Defibrillatoren Deddo Mörtl Universitätsklinikum St. Pölten

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11 Herzinsuffizienz (HF-REF) und SCD Hälfte der Herzinsuffizienzpatienten versterben plötzlich/ unerwartet (sudden cardiac death) % dieser Tode werden als arrhythmogen klassifiziert. Disease modifying drugs reduzieren SCD, aber eliminieren ihn nicht. Spezifische AAR Therapie reduziert SCD nicht (erhöht ev. Risiko)

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15 Externer Defi ICD

16 Herzinsuffizienz (HF-REF) und SCD Hälfte der Herzinsuffizienzpatienten versterben plötzlich/ unerwartet (sudden cardiac death) % dieser Tode werden als arrhythmogen klassifiziert. Disease modifying drugs reduzieren SCD, aber eliminieren ihn nicht. Spezifische AAR Therapie reduziert SCD nicht (erhöht ev. Risiko)

17 Herzinsuffizienz (HF-REF) und SCD Hälfte der Herzinsuffizienzpatienten versterben plötzlich/ unerwartet (sudden cardiac death) % dieser Tode werden als arrhythmogen klassifiziert. Disease modifying drugs reduzieren SCD, aber eliminieren ihn nicht. Spezifische AAR Therapie reduziert SCD nicht (erhöht ev. Risiko)

18 ICD vs Antiarrhythmika in sudden death survivors CIDS CASH Kuck Circulation 2000 Conolly Circulation 2000 AVID NEJM 1997

19 SCD-HEFT: Amiodaron vs Placebo vs ICD Bardy, G. et al. N Engl J Med 2005;352:

20 Herzinsuffizienz (HF-REF) und SCD Hälfte der Herzinsuffizienzpatienten versterben plötzlich/ unerwartet (sudden cardiac death) % dieser Tode werden als arrhythmogen klassifiziert. Disease modifying drugs reduzieren SCD, aber eliminieren ihn nicht. Spezifische AAR Therapie reduziert SCD nicht (erhöht ev. Risiko) Wichtige Rolle für ICDs in HF-REF zur Reduktion des Risikos an ventrikulären Arrhythmien zu versterben.

21 ICD bei Herzinsuffizienz Sekundärprävention Primärprävention

22 ICD bei Herzinsuffizienz Sekundärprävention Primärprävention

23 ICD bei Herzinsuffizienz ESC-Guidelines 2012

24 ICD bei Herzinsuffizienz Sekundärprävention Primärprävention

25 ICD: Primärprävention Key Evidence: SCD-HeFT

26 SCD-HeFT Bardy NEJM 2005

27 SCD-HeFT 2521 Patienten NYHA II/III LVEF <35% Med. Follow-up 45.5 Monate Bardy NEJM 2005

28 SCD-HEFT: Amiodaron vs Placebo vs ICD RRR 23% AAR: 6.9% NNT: 14 Bardy, G. et al. N Engl J Med 2005;352:

29 ICD: Primärprävention Key Evidence: SCD-HeFT Additional support: MADIT II

30 MADIT II Moss NEJM 2002

31 MADIT II 1232 Patienten St. p. Myokardinfarkt, LVEF 30% Exclusion: NYHA IV 3:2 ICD vs Medikamentös Mittlerer Follow-Up 20 Monate Endpunkt Tod Moss NEJM 2002

32 MADIT II Moss NEJM 2002

33 MADIT II HR: 0.69 [ ] p=0.016 Moss NEJM 2002

34 MADIT II Moss NEJM 2002

35 ICD: Primärprävention Key Evidence: SCD-HeFT Additional support: MADIT II No evidence for benefit early after MI (<40 days)

36 DINAMIT: MI 6-40d, EF<35%

37 DINAMIT

38 DINAMIT Wen interessiert s?

39 Bei mir war s ein Rhythmus-Tod Der wurde bei mir verhindert...

40 ICD: Primärprävention Key Evidence: SCD-HeFT Additional support: MADIT II No evidence for benefit early after MI (<40 days)

41 ICD: Primärprävention Key Evidence: SCD-HeFT Additional support: MADIT II No evidence for benefit early after MI (<40 days) Less evidence in non-ischemic heart failure

42 DEFINITE: ICD in non-ischemic heart failure Kadish NEJM 2004

43 DEFINITE: ICD in non-ischemic heart failure Kadish NEJM 2004

44 ICD: Primärprävention Key Evidence: SCD-HeFT Additional support: MADIT II No evidence for benefit early after MI (<40 days) Less evidence in non-ischemic heart failure

45 ICD: Primärprävention Key Evidence: SCD-HeFT Additional support: MADIT II No evidence for benefit early after MI (<40 days) Less evidence in non-ischemic heart failure ICD nur wenn nach 3 Monaten immer noch EF niedrig

46 ICD: Primärprävention Key Evidence: SCD-HeFT Additional support: MADIT II No evidence for benefit early after MI (<40 days) Less evidence in non-ischemic heart failure ICD nur wenn nach 3 Monaten immer noch EF niedrig Nicht in refraktärem NYHA IV (außer bei CRT, VAD oder HTX Kandidaten)

47 Probleme des transvenösen ICD: Sondendefekte (Isolationsdefekte, Sondenbruch) Sondeninfektion Schwierige und risikoreiche Explantation bei Defekten, Infektionen und Umrüstung.

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50 Externer Defi ICD sicd

51 Defibrillation without transvenous leads The S-ICD System: Completely subcutaneous Does not require leads in the heart, leaving the vasculature untouched Placed strictly by anatomical landmarks, removing the need for fluoroscopy at implant Sophisticated algorithms provide performance equal to, if not better than, transvenous ICDs1 1) 51 Burke M, et al. Safety and Efficacy of a Subcutaneous Implantable-Defibrillator (S-ICD System US IDE Study). Late-Breaking Abstract Session. HRS Boston Scientific Corporation or its affiliates. All rights reserved. CRM AA SEP

52 A new category of implantable defibrillators Transvenous (TV) ICDs The S- ICD System 52 Provides effective defibrillation for ventricular tachyarrhythmias Provides Brady pacing Provides ATP for patients with incessant monomorphic VT Provides atrial diagnostics Familiar implant technique 2012 Boston Scientific Corporation or its affiliates. All rights reserved. CRM AA SEP2012 Provides effective defibrillation for ventricular tachyarrhythmias No risk of vascular injury Low risk of systemic infection Preserves venous access Avoids risks associated w/ endovascular lead extraction Fluoroscopy not required

53 Ideal Device Placement Boston Scientific Corporation or its affiliates. All rights reserved. CRM AA SEP2012

54 One Month Post-Operative Pictures Boston Scientific Corporation or its affiliates. All rights reserved. CRM AA SEP

55 ICD: Primärprävention Key Evidence: SCD-HeFT Additional support: MADIT II No evidence for benefit early after MI (<40 days) Less evidence in non-ischemic heart failure ICD nur wenn nach 3 Monaten immer noch EF niedrig Nicht in refraktärem NYHA IV (außer bei CRT, VAD oder HTX Kandidaten) sicd: in Patienten, die kein Pacing brauchen

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57 Ungutes Gefühl... bei vorübergehender ICD Explantation wegen Infektion bei akuten potentiell reversiblen Ursachen einer HF-REF (Myokarditis, peripartale CMP) 0-40d nach MCI Auftitrationsphase der HI Medikation

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59 Externer Defi ICD sicd WCD

60 WCD: LifeVest

61 WCD: LifeVest 3 Defibrillator Pads 4 sensing electrodes 1 vibration box VF zone programmable /min VT zone programmable 120-VF zone 10 sec delay -> alarm -> if response button not pressed -> up to 5 150J biphasic shocks. ECG recorded

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63 WCD post MI 9/2005-7/ pts post MI für WCD vorgesehen 8453 pts WCD für mindestens 15min getragen 133 pts (1,6%) appropriate shocks, median ca 16d 146 shock events, 309 appropriate shocks: 252 successful termination 9 asystoly 41 not successful 1 nsvt 1 SVT 5 unknown Epstein JACC 2013

64 WCD post MI 99 Patienten erhielten 144 inappropriate Schocks (nur kurzer Schmerz, sonst keine Folgen) = 0,006 Schocks/Pat/Monat Immer falsches Sensing in Kombination mit fehlendem Response Button-Gebrauch Epstein JACC 2013

65 Epstein JACC 2013

66 Epstein JACC 2013

67 LVEF of shocked patients 133 shocked pts <30% 30-35% >35% not reported Epstein JACC 2013

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77 Aktuelle Zahlen In Österreich versorgte Patienten: gesamt 340, 40 Patienten aktiv Deutschland: 1450 Patienten aktiv Ablehnungen: Deutschland 10%, Österreich 90% Weltweit mehr als Patienten mit der LV versorgt Weltweit täglich mindestens 3 Lifesaves Deutschland 2 pro Woche Österreich bisher 5.

78 Zusammenfassung

79 Externer Defi ICD sicd WCD

80 Behandlungsalgorithmus: HFREF ESC-Guidelines 2012

81 Danke! 81

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