CRT-Update. LSB, RSB, QRS >120 ms, QRS>150 ms Bildgebung, Druckdraht Wann ist sie nicht mehr sinnvoll?

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1 CRT-Update LSB, RSB, QRS >120 ms, QRS>150 ms Bildgebung, Druckdraht Wann ist sie nicht mehr sinnvoll? Priv.-Doz. Dr. med. Christof Kolb Klinik für Herz- und Kreislauferkrankungen Deutsches Herzzentrum München

2 Behandlung der Herzinsuffizienz mittels kardialer Rsynchronisationstherapie (CRT) Ziel: Resynchronisation der Kammerkontraktion durch biventrikuläre Stimulation bei ventrikulärer Erregungsausbreitungsstörung Mechanismen der CRT-Therapie: Wiedererlangung des Septumbeitrags zur EF Reduktion heterogener Wanderregungen und -kontraktionen Normalisierung des linksventrikulären Füllungsmusters (E-A) Reduktion einer relativen Mitralinsuffizienz langfristig: Reverse Remodeling des LV Seit 2008 Klasse IA-Indikation bei NYHA III oder IV, EF 35% und QRS 120 ms unter optimaler medikamentöser Therapie

3 Niedrige EF, breiter QRS, aber (noch) NYHA I oder II 2009 Einschluss MADIT-CRT (n=1820): NYHA I oder II, EF 30 %, QRS 130 ms Randomisierung (3:2): CRT-ICD versus ICD Follow-Up: 2,4 Jahre

4 Tod oder Herzinsuffizienz-Hospitalisation (primärer Endpunkt) MADIT-CRT

5 Tod; Herzinsuffizienz-Hospitalisation (sekundärer Endpunkt)

6 Niedrige EF, breiter QRS, aber (noch) NYHA I oder II J Am Coll Cardiol 2009 Einschluss REVERSE (n=610): NYHA I oder II; EF <= 40 %; QRS 120ms Randomisierung (2:1): CRT an versus CRT aus Follow-Up: verlängert für n=266 über 2 Jahre

7 Reverse-Studie (europäischer Arm über 24 Monate)

8 Subgruppen (Reverse) Daubert et al. J Am Coll Cardiol 2009

9 Niedrige EF, breiter QRS, aber (noch) NYHA II NEJM 2010 Einschluss RAFT (n=1798): NYHA II oder III; EF <= 30 %; QRS >120ms Randomisierung (1:1): CRT-ICD versus ICD Follow-Up: 3,3 Jahre

10 Tod oder Herzinsuffizienz-Hospitalisation (primärer Endpunkt) Gesamtgruppe NYHA II/III Subgruppe NYHA II RAFT-Trial; N Engl J Med 2010

11 Tod jeglicher Ursache (sekundärer Endpunkt) Gesamtgruppe NYHA II/III Subgruppe NYHA II RAFT-Trial; N Engl J Med 2010

12 Ist der Linksschenkelblock entscheidend? Sipahi et al. Am J Cardiol 2012

13 Ist die QRS-Dauer entscheidend? QRS < ~150 ms Sipahi et al. Arch Int Med 2011

14 Anpassung ESC-Leitlinien (2012) Kardiale Resynchronisationstherapie NYHA III und IV NYHA II

15 Bildgebung: Echokardiografie PROSPECT Trial; n=498 Chung et al. Circulation 2008

16 Bildgebung: 3 D-Echokardiografie Cut off SDI 9.8 % Sens 93% Spec 75 % Sonne et al. PLoS 2012 Kleijn et al. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2012

17 Bildgebung: 3 D-Echokardiografie Randomisierter Vergleich (n=77) zwischen 3-D Echo-Optimierung und Oberflächen-EKG-Optimierung; Sonne et al. submitted for publication

18 Bildgebung: CT Mittels CT kann die Koronarvenenanatomie dargestellt werden Eine Vitalitätsdiagnostik des Myokards ist jedoch nur in Verbindung mit einer PET möglich Uebleis et al. J Nucl Med 2012 Birnie et al. Heart Rhythm 2009: Korrelation zwischen Größe der Lateralwandnarbe und CRT-Response nicht jedoch zwischen Gesamtnarbenareal und Response (n=49)

19 Bildgebung: MRT Shetty et al. Eur Heart J Cardiovasc Imag 2013

20 Bildgebung: MRT Machbarkeitsstudie n=20 75 % Erfolgsrate der Sondenplatzierung in Targetregion Responderrate 60%, 92 % wenn Platzierung in Targetregion Shetty et al. Eur Heart J Cardiovasc Imag 2013

21 LV-Sondenoptimierung Kronborg et al. Europace 2009

22 LV-Sondenoptimierung COMPANION Trial; n=1520 Saxon et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2009

23 LV-Sondenoptimierung Post-Hoc-Analyse aus MADIT-CRT (n=799) Singh et al. Circulation 2011

24 LV-Sondenoptimierung SMART-AV Substudie (n=426) Prospect ECG Substudie (n=286) Gold et al. Eur Heart J 2011; Hsing et al. Circ Arrhyth 2011

25 LV-Sondenoptimierung: Druckdraht Akuter Anstieg der dp/dt sagt Response auf CRT voraus (n=33) Duckett et al. J Am Coll Cardiol 2011

26 Wann ist die CRT nicht mehr sinnvoll? N= 147 N=98 Vidal et al. Eur J Heart Fail 2010 van Bommel et al. Circulation 2011

27 Zusammenfassung Guidelines Bei Sinusrhythmusg gute Datenlage aus großen randomisierten Studien / Meta-Analysen Die CRT ist eine Klasse I-Indikation bei NYHA II-IV trotz opt. Herzinsuffizienztherapie EF 35 % Linksschenkelblock 120 ms bzw. eine Klasse IIa-Indikation bei anderem Blockbild 150 ms

28 Zusammenfassung Optimierung der CRT Einer Non-Responderrate von etwa 30 % unter klassischen Selektionskriterien stellt die Frage nach Optimierungsmöglichkeiten Das konvetiontielle Echo ist nicht in der Lage eine bessere Selektion zu erzielen; 3-D-echokardiographische Methoden sind Erfolg versprechend PET-CT und MRT-Kriterien sind in Entwicklung aber noch aufwändige, teure und experimentelle Therapien; die Druckdraht-gestützte LV- Sondenplatzierung könnte nützlich sein. Die besten Daten zur Optimierung der CRT-Response ergeben sich aus einer Kombination aus anatomischer Lage (nicht apikal) und elektrischer Verzögerung (lokales Signal in Bezug auf QRS)

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30 Ist Vorhofflimmern entscheidend? Upadhyay et al. J Am Coll Cardiol 2008

31 Vorhofflimmern? Wie viel biventrikuläre Stimulation ist erforderlich? ohne Vorhofarrhythmien mit Vorhofarrhythmien Post-hoc-Analyse (n=1812): CRT RENEWAL and REFLEx-Register Koplan et al. J Am Coll Cardiol 2009

32 Sollte der AV-Knoten abladiert werden? N= 768, überwiegend Beobachtungsstudien ohne Randomisierung! Ganesan et al J Am Coll Cardiol 2012