Cardiale Resynchronisations- Therapie (CRT) 2008

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1 Medline MEDLINE Publikationen : Publikationen CRT zu CRT Cardiale Resynchronisations- Therapie (CRT) 2008 H. Nägele Krankenhaus Reinbek St. Adolf-Stift Jahre CRT(D) Implantationen UKE ; Reinbek (2008: Hochrechung) LSB bei DCM SM-CRT ICD-CRT

2 Linksschenkelblock und kardiale Funktion Herzinsuffizienz: Gesamtpopulation NYHA III-IVIV normale LV-Fx 8% red. LV-Fx 24% NYHA II/III 38% 1. Masoudi, et al. JACC 2003;41: Aaronson, et al. Circ 1997;95: QRS > 120ms 15% QRS > 120ms 30-50% QRS-Breite und Überleben % QRS Dauer (msec) Prozent (kumu uliert) n=600 HTx-Kandidaten UKE QRS - Breite in ms Überleb ben 90% 80% 70% 60% Tage Gottipaty et al. JACC 1999 (VESNARINONE Studie) < >220 Verminderte diastolische Füllungszeit 1 + Reduzierte Kontraktilität 2 + Verstärkte Mitralregurgitation 2 + Postsystolische regionale Kontraktionen 3 = Vermindertes Schlag- Volumen Grines et al. Circulation Grines CL, et al Circulation 1989;79: Xiao HB, et al Br Heart J 1991;66: Søgaard P, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:

3 Curry CW, et al. Mechanical dyssynchrony in dilated Cardiomyopathy with intraventricular conduction delay as depicted by 3D tagged MR imaging. Circ. 2000;101:e2. Stimulation und kardiale Funktion: frühe Studien 1925 Erstbeschreibung geringerer Kontraktilität bei ventrikulären Leitungsstörungen (Wiggers) 1979 erste simultane biventrikuläre Stimulation zur Evaluation von Arrhythmien (Befeler) 1983 Erstbeschreibung verbesserter Hämodynamik durch biventrikuläres Pacing (de Teresa) 1990 DDD-Pacing bei Herzinsuffizienz (Hochleitner) 1992 Schlechte Ergebnisse des DDD-Pacing bei CHF (Hochleitner) Am J Cardiol 1990; 66: 198 Am J Cardiol 1992; 70:

4 Cazeau et al. PACE 1994 Cazeau et al. PACE 1994 Witte et al. PiBR 1998 Witte et al. PiBR

5 Evolution der Koronarsinuselektroden bis 2001 Guide Wire Guide Tip Conventional Monorail Guide Wire Guiding Ring Over the Wire Guide Wire Daubert PACE 1998 Preshaped Evolution der Koronarsinuselektroden: Preshaping Evolution der Koronarsinuselektroden Fig. 2: Time course of threshold of different LV leads Preshaped cont. 3,0 (Volt/0,5ms) 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 non-preshaped p LV leads n=44 preshaped 4193 LV lead n=41 p<0.001 at all timepoints month Preshaped&OTW Bipolar Active Nägele et al. World Congress of Pacing 2003 Evolution von Einführhilfen 5

6 Koronarvenen 6

7 Evolution des Implantationserfolgs 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Evolution der Systeme Evolution der Systeme 1994 Konventioneller Schrittmacher mit Y-Adapter p 1998 CRT-Schrittmacher mit gemeinsamem RV+LV-Stromkreis 2000 CRT-Defibrillator 2001 Getrennte Stromkreise LV&RV 2003 Electronic Repositioning 2003 Home-Monitoring 2003 Herzinsuffizienzaktivitäts-Sensoren (HRV, OPTIVOL) 2005 CRT-Optimierungsalgorithmen (Quick-OPT, PEA) 2006 Wireless-Telemetry 7

8 CRT - CRT + SP BiV Yu et al. Circulation

9 CRT: Füllungsdruck CRT: dp/dt Auricchio et al. Circulation 1999 CRT: dp/dt und MVO2 CRT: Druck/Volumenbeziehung Nelson et al. Circulation 2000 Steendijk et al. Circulation 2006 < Vorher NYHA IV HTX-Liste Tag 1 6 Monate CRT 6 Monate CRT NYHA II Entlistet > 9

10 < vor CRT LVEF 16% LVEDV294ml Vor CRT Post CRT post CRT > LVEF 37% LVEDV 193ml LVEDD 80mm FS 13% LVEDD 74mm FS 16% Evolution der CRT-Studien CRT: Reverse Remodeling PATH-CHF VENTAK-CHF VIGOR-CHF INSYNC MUSTIC CARE-HF COMPANION MIRACLE, MIRACLE-ICD RELEVANT PACMAN BELIEVE, PATH-CHF 2, OPSITE RethinQ REVERSE 10 LVEDV Avg. Change -20 (ml) LVEDD 0 Avg. Change -2 (mm) -4-6 P<0.001 MIRACLE: Circulation 2003;107: MIRACLE ICD:JAMA 2003;289: Contak CD: J Am Coll Cardiol 2003;2003;42: P=0.06 Not Reported P<0.05 P=0.81 P=0.001 MIRACLE MIRACLE ICD Contak CD Kontrolle CRT LVEF & CRT CRT OFF. LV ESV / EDV MI Regurgitationsfläche %+ Left ventricular volu ume (ml) 200 * * * * * * 100 * * Baseline 1wk 1mo 3mo off-immed off-1wk off-4wk Mitral regurgitatio on (%) N = 25 Yu CM, et al, Circulation 2002;105: * * 30 * 25 * * Baseline 1wk 1mo 3mo off-immed off-1wk off-4wk 10

11 Art. Blutdruck & CRT Art. Blutdruck & CRT Baseline CRT 6m MAP rest MAP 25W Bristow et al. NEJM 2004 (COMPANION Studie) Nägele et al. CLIN CARDIOL 2007 NYHA & CRT 6MWT & CRT NYHA Klasse unter CRT, UKE n=39 NYHA - Kla asse ± Std.Fehler 0 NYHA prä NYHAm1 NYHA3 NYHA m6 NYHA j1 NYHA j2 NYHA j3 S. Cazeau et al. NEJM 2001 (MUSTIC) 6MWT & CRT O2-Aufnahme & CRT P=0.032 P=0.004 P=0.033 All Patients NYHA class III and IV 350 Kontrolle N=116 rs Mete 300 CRT N= Baseline 1 month 3 months 6 months Abraham et al. NEJM 2002 (MIRACLE Studie) Lozano et al. PACE 2000 (Contak CD Studie) 11

12 Bristow et al. NEJM 2004 (COMPANION Studie) Cleland et al. NEJM 2005 Mortalität & CRT & Sudden Death - Cleland et al. Eur Heart J 2006 (CareHF Extension Studie) COMPANION? Bristow et al. NEJM 2004 (COMPANION Studie) 12

13 Sudden-Death & CRT Verschiebung CRT > CRTD 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% SM-CRT ICD-CRT 30% 20% 10% 0% Verschiebung CRT > CRTD CRT: Wirkungen I Auricchio et al. Am J Cardiol 2007 Synchronizität Diameter Volumina Ejektionsfraktion Reverses Remodeling wie ß-Blocker!!! CRT: Wirkungen II CRT: Wirkungen III Blutdruck Ruhe / Belastung Belastbarkeit / Gehstrecke LV dp/dt dt Sauerstoffaufnahme Druck-Volumen Lebensqualität Kardiale MVO2 NYHA-Klasse LVEDP, PCWP, PAP 13

14 CRT: Wirkungen IV Zusammenfassung CRT: Überleben Hospitalisation Unabhängig von Grunderkrankung, NYHA-Klasse, LVEF etc Wie ß-Blocker oder Spironolacton!!!!!!!!!!!!!! Funktion Hämodynamik Hormonelle Aktivierung Klinik Prognose 14

15 Leitlinien DGK Leitlinien ESC Guidelines 15

16 CRT-P: ESC Leitlinien 2007 CRT-D: ESC Leitlinien 2007 NYHA III/IV trotz opt. Medikation LVEF<35% LVEDD(I) () >55mm bzw. >30mm/m2 QRS>120ms Sinusrhythmus Wie CRT-P & Lebenserwartung > 1 Jahr KLASSE I (level B) INDIKATION KLASSE I (level A) INDIKATION! Bei Indikation zur Stimulation Bei Vorhofflimmern UND LVEF <35% LVEDD > 55mm NYHA III/IV LVEF <35% / LVEDD > 55mm NYHA III/IV Linksschenkelblock QRS >120ms KLASSE IIa-INDIKATION INDIKATION KLASSE IIa-INDIKATION INDIKATION bei ICD-Indikation UND LVEF <35% LVEDD > 55mm NYHA III/IV Linksschenkelblock QRS >= 120ms KLASSE I (level B) Indikation Zusammenfassung Merke. CRT Die CRT bewirkt als additives Therapieverfahren bei schwerer Herzinsuffizienz (auch NACH Kompensation im NYHA I/II-AHA C-Stadium) einen belegbaren Benefit und kann und sollte bei entsprechender Indikation routinemäßig angeboten werden. 16

17 Zusammenfassung Was ist neu 2008? CRT CRT bei NYHA I / II (REVERSE) Multifokale Stimulation (TRIP-HF) Rolle des Gewebedoppler fraglich (PROSPECT) REsynchronization reverses Remodeling in Systolic left ventricular dysfunction: Results of the REVERSE Trial Cecilia Linde, Stockholm, Sweden William T. Abraham, Columbus, U.S Michael R. Gold, Charleston, U.S. Jean-Claude Daubert, Rennes, France On Behalf of the REVERSE Investigators and Coordinators Fragestellung Design von REVERSE REVERSE: LVESVi (ml/m 2 ) CRT Effekte mit/ohne ICD auf die Krankheitsprogression bei Patienten mit asymptomatischer / mild symptomatischer Herzinsuffizienz und Asynchronie (NYHA I / II) Randomisierte doppel-blinde, parallelkontrollierte Klinische Studie LVESVi (m ml/m 2 ) Baseline P< n=487 CRT OFF Δ = -1.3 CRT ON Δ = Months REVERSE: LVESVi (ml/m 2 ) & NYHA REVERSE: Zeit bis 1. HF Hospitalisation 115 LVESVi (ml/ /m2) NYHA I, CRT OFF, D=-2.1 NYHA II, CRT OFF, D =-1.1 NYHA I, CRT ON, Δ=-15.4 NYHA II, CRT ON, Δ=-19.1 Baseline 12 Months d for HF % of Patients Hospitalized Hazard Ratio= % P= % CRT OFF 5% CRT ON 0% Months Since Randomization 17

18 Multifokale Stimulation Jarcho NEJM 2006 Multifokale Stimulation Multifokale Stimulation Multifokale Stimulation PROSPECT: Echo & CRT 18

19 PROSPECT: Echo & CRT PROSPECT: Echo & CRT PROSPECT: Echo & CRT PROSPECT: Echo & CRT Echoparameter haben eine zu geringe Sensitivität & Eine zu hohe intra- und inter Observer Variabilität Fazit: Echoparameter sind ungeeignet für die CRT Patientenselektion Speckle Tracking Es gibt viel zu tun, packen wirs an 19