CRT-Device-Optimierung mit Echo-Guiding

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Ludo Knopp
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1 CRT-Device-Optimierung mit Echo-Guiding Prof. Dr. med. Christof Kolb Deutsches Herzzentrum München Klinik für Herz- und Kreislauferkrankungen Abteilung für Elektrophysiologie

2 Interessenskonflikte Reisekostenunterstützung und Vortragshonorare Abbott (St. Jude Medical) Biotronik Bristol-Myers Squibb Boston Scientific LivaNova (Sorin Group) Medtronic Spectranetics Teilnahme an klinischen Studien Abbott (St. Jude Medical) Biotronik Boston Scientific LivaNova (Sorin Group) Medtronic Advisory Board Biotronik LivaNova (Sorin Group)

Reduktion einer relativen Mitralregurgitation - Wiedererlangung des septalen Beitrags zur Kontraktion - Reduktion

3 Kardiale Resynchronisationstherapie Behandlung der schweren Herzinsuffizienz bei breitem QRS-Komplex Elektrische Resynchronisation des LV durch biventrikuläre Stimulation Mechanische Synchronisation des linken Ventrikels - Reduktion einer relativen Mitralregurgitation - Wiedererlangung des septalen Beitrags zur Kontraktion - Reduktion heterogener Wandbewegungen und -kontraktionen - Normalisierung der linksventrikulären Füllung (E-A) - Verbesserung des Reverse Remodelings

4 Kardiale Resynchronisationstherapie

5 CRT bei NYHA (I und) II CRT reduziert Mortalität und Herzinsuffizienzhospitalisationen Al Majed et al. Ann Internal Med 2011

6 CRT bei NYHA III und IV CRT reduziert Mortalität und Herzinsuffizienzhospitalisationen Al Majed et al. Ann Internal Med 2011

7 Leitlinien LV-EF 35 % Optimierte medikamentöse Herzinsuffizienztherapie LV-EF weiterhin 35 % mit Symptomatik Linksschenkelblock Rechtsschenkelblock oder andere Leitungsstörungen QRS ms QRS 150 ms QRS ms QRS 150 ms ESC Guidelines 2016

8 Ruschitzka et al. N Engl J Med 2013 Herzinsuffizienz bei schlankem QRS Auch ohne elektrische Dyssynchronie kann kann eine mechanische Dyssynchronie bestehen. Echo-CRT (n= 809): NYHA III oder IV; EF < 35%; QRS < 130 ms, LVEDD 55 mm Echokardiographische LV-Dyssynchronie - Tissue-Doppler: 80 ms Verzögerung der Peak Velocity gegenüberliegender Wände - Speckle Tracking Radial Strain: 130 ms Verzögerung anteroseptal-posterior Randomisation (1:1): CRT an versus CRT aus Endpunkt: Tod oder Herzinsuffizienzhospitalisation (19 Monate)

9 Ruschitzka et al. N Engl J Med 2013 Echo-CRT-Studie CRT Kontrolle

10 Leitlinien LV-EF 35 % Optimierte medikamentöse Herzinsuffizienztherapie LV-EF weiterhin 35 % mit Symptomatik QRS <130 ms Echokardiografische Dyssynchronie ESC Guidelines 2016

11 Rolle der Echokardiografie Bestimmung der linksventrikulären Volumina Bestimmung der LV-EF 35 % Ausreichende elektrische Dyssynchronie (EKG) Ansprechen auf die CRT ~30 % ~2 % ~10 % ~60 % Hyperresponders Responders Non-responders Deterioration with CRT

12 Prädiktion der CRT-Response mittels Echo Welche echokardiografischen Parameter sind geeignet ein Ansprechen auf die CRT vorherzusagen? PROSPECT-Studie (n=498) NYHA III oder IV; EF 35%; QRS 130 ms Endpunkte nach 6 Monaten: Kombinierter klinischer Endpunkt aus - Nicht verstorben - Nicht wegen Herzinsuffizienz hospitalisiert - Verbesserung der NYHA und zumindest gleichbleibende Lebensqualität Remodelling-Endpunkt - Reduktion des LVESV 15 % Responder-Rate: CCS 69 %, Echo-Remodelling 56 % Chung et al. Circulation 2008

13 Prädiktion der CRT-Response mittels Echo Chung et al. Circulation 2008

14 Optimierung der AV- oder VV-Zeit mittel Echo AV-Zeit: Synchronisation zwischen Vorhof und Kammer VV-Zeit: Synchronisation zwischen rechtem und linkem Ventrikel Je größer VTI, desto größer das Schlagvolumen Schlagvolumen = VTI x x (dia./2) 2

15 Optimierung der AV- oder VV-Zeit mittel Echo AV-Zeit zu lange Fusion der E und A-Welle (spät einsetzende LV-Systole späte passive Füllung E- und A-Welle können fusionieren) Präsystolische Mitralregurgitation AV-Zeit zu kurz Abschneiden der A- Welle Optimale AV-Zeit Gute Separation der E- und A-Welle

16 Meta-Analyse zu AV- oder VV-Zeit mittel Echo AV-Zeit VV-Zeit Auger et al. Am Heart J 2013

17 Häufig lässt sich keine gute E-A-Separation erzielen n=50 Jones et al. Europace 2014

18 Kontraktile Reserve korreliert mit CRT-Response Dobutamin Stressecho: Kontraktile Reserve: EF-Verbesserung absolut >5 %, relativ >20 % oder Abnahme wall motion score index >0,2 Kloosterman et al. Eur J Heart Fail 2017

19 Überlappung Kontraktile Reserve und CRT-Response CRT-Response: Reduktion LVESV >15 % Kloosterman et al. Eur J Heart Fail 2017

20 3-D-Echokardiografie: SDI Cut off SDI 9.8 % Sens 93% Spec 75 % Sonne et al. PACE 2014; Kleijn et al. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2012

21 3-D-Echokardiografie: SDI Randomisierter Vergleich (n=77) Echo-Optimierung (VTI + SDI) versus EKG-Optimierung Echo Opt EKG-Opt AV VV Sonne et al. PACE 2014

22 SDI (akut) bei Multipoint LV-Stimulation

23 Algorithmus zur CRT-Optimierung mit Echo EF-Bestimmung für Indikation Implantation und FU Ggf. Dobutamin Stressecho in klinischen Grenzfällen Klinische Bestimmung CRT-Response nach 6 Monaten Ja Nein E-A offensichtlich ungünstig Optimierung mittels SDI Korrektur möglich Nein Korrektur möglich Korrektur nicht möglich

24 Zusammenfassung Die Echokardiografie spielt eine bedeutende Rolle für die kardiale Resynchronisationstherapie: - Patientenselektion (EF) - Bestimmung der Response (LVESV-Reduktion 15 %) Leider kann die Echokardiografie das Ansprechen auf die CRT nicht zuverlässig vorhersagen. Die Geräteeinstellungen von Non-Respondern können mittels Echokardiografie verbessert werden - Mitraleinflussprofil - Dyssynchronieindex (SDI) Die Bestimmung der kontraktilen Reserve könnte zukünftig bei der Patientenselektion eine größere Rolle spielen.

25 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit

26 Prospect-Studie Echoparameter Chung et al. Circulation 2008

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