Remote Patient Management beim herzinsuffizienten Patienten

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1 Remote Patient Management beim herzinsuffizienten Patienten Prof. Dr. med. Friedrich Köhler Charité-Universitätsmedizin Berlin conhit 08. Mai 2014

2 Chronische Herzinsuffizienz eine demographische Herausforderung Epidemiologie Morbidität Prävalenz ca. 1,2 Mio. Patienten (jeder 10. Bundesbürger über 65 Jahre) Ca Neuerkrankungen pro Jahr Mortalität im Stadium NYHA II/III ca. 9 % /a Häufigste Ursache für Hospitalisierungen (ca /a) Nichtkardiovaskuläre Komorbidität (Niereninsuffizienz; COPD; Depression) Patienten mit Hi-Hospitalisierungen Kosten Therapiekosten 3 Mrd. EUR/a Ca. 85 % der Kosten für stationäre Aufenthalte

3 Konzept von Remote Patient Management (RPM) Remote Patient Management Leitliniengerechte HI-Therapie Schulung + Self-Empowerment Telemonitoring Herzhaus Berlin Charité Charité Anker SD/ Koehler F et al. Lancet Aug 20;378(9792):731-9.

4 Rationale für RPM in der Mitbetreuung kardiologischer Patienten Frühe Intervention Strukturierte leitliniengerechte Versorgung sektorenübergreifend Verbesserung der Adhärenz Case-Management inkl. Komorbiditäten (Verbessertes Management im Notfall) Charité

5 Akzeptanz für Telemedizin bei herzinsuffiziente Patienten Häufigkeitsdarstellung der absoluten Adhärenz (Intention-to-treat Analyse) Prescher et al.: Wird Telemonitoring von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz angenommen? Analyse der Adhärenz der TIM-HF- Studie. Dtsch Med Wochenschr 2014, 139: DOI /s

6 Aktuelle RPM Studien bei chronischer Herzinsuffizienz Remote Patient Management (RPM) mit Telefonsupport INH Study, (Circ Heart Fail. 2012) RPM mit non-invasivem Telemonitoring Tele-HF, (NEJM 2010) TIM-HF, (Circulation 2011) HABIT Trial (Biomarker), (JACC 2013) TIM-HF II, laufende Studie RPM mit invasivem Telemonitoring (Implantate) CHAMPION-Trial (PA-Druck), (Lancet 2011) DOT-HF (Pulmonale Impedanz), (Circulation 2011) OptiLINK (Pulmonale Impedanz), laufende Studie LAPTOP Trial (LA-pressure), laufende Studie IN-TIME, (ESC Amsterdam 2013)

7 Block et al., Eur J Heart Fail Nov;10(11): IN-TIME: Influence of Home Monitoring on the Clinical Status of Heart Failure Patients Studiendesign: RCT, prospektiv, multizentrisch, n=716, Herzinsuffizienz-Patienten mit eingeschränktem EF ( 35%), implantierter ICD oder CRT-D, 1:1 Randomisation 1 Monat nach Krankenhausentlassung, follow-up: 12 Monate; NCT Primärer Endpunkt: Composite Score of death, hospitalization for heart failure, NYHA class and global assessment (Packer Score) Sekundäre Endpunkte: Rehospitalizations due to worsening heart failure; Correlation of Home Monitoring values with the clinical status; Incidence and reasons for Home Monitoring based interventions; Home Monitoring workflow analysis Intervention: ICD or CRT-D with Home Monitoring feature activated (BIOTRONIK Home Monitoring ) Ergebnis: HM-Gruppe mit Verbesserung des Packer-Scores (p<0.05) und in Gesamtmortalität (p<0.012)

8 CHAMPION-TRIAL* *CardioMEMS Heart Sensor Allows Monitoring of Pressures to Improve Outcomes in NYHA Functional Class III Heart Failure Patients Studiendesign: RCT, NYHA III-Patienten mit HI-Hospitalisierung max.12 Monaten vor Randomisation, n=570; 1:1 Randomisation, multizentrisch (n=64), single-blind, follow-up: Mittelwert 15 Monate (mindestens: 6 Monate); NCT Primärer Endpunkt: Anzahl von HI-bedingten Hospitalisierungen Sekundäre Endpunkte: Komplikationen, Pulmonalis-Druck nach 6 Monaten Intervention: Medikamentenänderung auf Basis der täglich übertragenden hämodynamischen Parametern (2/3 Generation)

9 Forschungs- und Entwicklungsprojekt: Partnership for the Heart ( ) Entwicklung eines Remote Patient Monitoring Systems inkl. mobiler Sensorplattform und elektronischer Patientenakte zur telemedizinische Mitbetreuung von Patienten mit Herzinsuffizienz Erstanwendung bei 710 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz in einer klinischen Studie: Telemedical Interventional Monitoring in Heart Failure (TIM-HF, NCT ) Studiendesign: randomisiert, kontrolliert, prospektiv, offen, multizentrisch, n=710 HI-Patienten (NYHA II/III, LVEF 35% Dekompensation wegen HI oder LVEF 25%), Follow-up: 26 Monate (Median)

10 Identifizierte Risikogruppe, die von Telemedizin profitiert Instabile Patienten profitieren von Telemedizin (Profil) nach einem Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz ohne depressive Symptomatik Herzleistung nicht zu schwach (LVEF >25%) 333 (47%) der 710 PfH-Patienten sind in dieser Gruppe Ergebnisse für die Risikogruppe ~50% geringere kardiovaskuläre Sterblichkeit mit Telemedizin ~50% Reduktion der Zahl der verlorenen Tage aufgrund kardiovaskulärer Sterblichkeit und Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz

11 Evidenz für Telemonitoring für herzinsuffiziente Patienten Für welche Patienten? Herzinsuffizienz-Patienten, die kürzlich hospitalisiert waren Herzinsuffizienz-Patienten in NYHA Klasse II/III Wie lange? Bis 12 Monate nach letzter Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz Danach Self-Empowerment Unterstützung Welche Art von Telemedizin? Optimale Strategie non-invasiv und/oder invasiv wird noch untersucht Remote Patient Management = Telemonitoring (7/24) + (Tele-)Nurse Care (inkl. Schulung/ Self-Empowerment) + ambulante Betreuung

12 BMBF-Projekt Gesundheitsregion der Zukunft Nordbrandenburg Fontane Ziel des Projektes: Verbesserung der Betreuungsqualität im strukturschwachen ländlichen Raum durch sektorenübergreifenden Einsatz moderner Informationstechnologien und biomarkerbasierter Diagnostik- und Therapiesteuerung am Beispiel Nordbrandenburg Förderer: Bundesministerium für Bildung und Forschung, Land Brandenburg und Europäischer Fond für Regionale Entwicklung Entwicklung eines RPM-Systems der 4. Generation Durchführung einer klinischen Studie Telemedical Interventional Management in Heart Failure (TIM-HF II) auf Grundlage der Definition der Hochrisikogruppe aus TIM-HF Umsetzung mit wissenschaftlichen, wirtschaftlichen und medizinischen Projektpartnern und Gesundheitsdienstleistern

13 Ziele der TIM-HF II Studie in Fontane Primäres Studienziel: Nachweis der Überlegenheit eines telemedizinischen Therapiemanagementansatzes bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz (HI) hinsichtlich ungeplanter HI-Hospitalisierung, Tod und Lebensqualität im Vergleich zu Standardtherapie. Sekundäre Studienziele: Nachweis der Gleichwertigkeit eines telemedizinischen Therapiemanagementansatzes bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und Komorbiditäten im strukturschwachen ländlichen Raum und in der Metropolenregion.

14 Studiendesign TIM-HF II (NCT ) Region: Berlin/Brandenburg und angrenzende Bundesländer Studiendesign: randomisiert, prospektiv, kontrolliert, offen, parallel, multizentrisch Studienpopulation: Herzinsuffizienz-Patienten, mit HI-Hospitalisierung max. 12 Monate vor Randomisierung, PHQ-9<10, Herzleistung (LVEF) 45% oder >45% + mind. 1 Diuretikum in der medikamentösen Dauertherapie Individuelles Follow-Up: 12 Monate Zentren: ~ 400 Hausärzte / 60 Kardiologen Telemedizinzentren: Berlin (4 th Generation) + 1 st Level TMZs Intervention: Remote Patient Management (inkl. Implantatdatenmonitoring) + Notfallunterstützung + Biomarker-gestützte Therapie Primärer Endpunkt: Verlorene Tage aufgrund von ungeplanter kardiovaskulärer Hospitalisierung und Tod Sekundäre Endpunkte : Nachweis der Gleichwertigkeit eines telemedizinischen Therapiemanagementansatzes bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und Komorbiditäten im strukturschwachen ländlichen Raum und in der Metropolenregion.

15 Konzept von Telemedizinzentren 1. und 2. Level Herausforderung Notwendigkeit von 24/7 RPM vs. hohe Kosten und notwendige Auslastung zu Nachtzeiten und an Feiertagen Netzwerk zwischen Telemedizinzentren des 1. und 2. Levels 1. Level Telemedizinzentren Arbeitszeit Mo-Fr; 9-5 h Zu betreuende Patienten ca. 250 Patienten Bereitschaftsdienst durchgeführt vom 2. Level TMZ in der Region 2. Level Telemedizinzentrum Arbeitszeit: 24/7 Zu betreuende Patientenzahl: ca. 500 Patienten Bereitschaftsdienst: Eigene Patienten sowie Patienten des 1. Level TMZs (max Patienten)

16 Telemedizinische Zentren in Berlin und Brandenburg Am Tag In der Nacht

17 Fazit 1. Chronische Herzinsuffizienz ist die dominierende Indikation für Remote Patient Management (RPM) 2. RPM bedeutet eine ergänzende Mitbetreuung zur Präsenzmedizin von Hausarzt und Facharzt für ausgewählte Patienten 3. RPM ist für Patienten nach einer HF-Hospitalisierung vorteilhaft bezüglich Mortalität, Morbidität und Lebensqualität 4. Chronische Herzinsuffizienz ist die Referenzindikation für Innovationen im Bereich Remote Patient Monitoring 5. Interdisziplinäres Remote Patient Management stellt die Betreuungsform der Zukunft dar ( Individualisiertes Monitoring )

18 Back-Up

19 Risiko-adaptiertes RPM-Konzept Kosten in EUR 10,000 7d 5,000 2,500 Krankenhausaufenthalt Intensives Remote Patient Management 24/7 12 Monate? Strukturierte Selbst- Management Programme Zeit