KARDIOLOGISCHE RHEUMATISCHE ERKRANKUNG UND DEREN THERAPIE

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1 KARDIOLOGISCHE RHEUMATISCHE ERKRANKUNG UND DEREN THERAPIE Prof. Dr. Carsten Tschöpe Klinik für Kardiologie und Pulmologie Charité Campus Benjamin Franklin

2 Todesursachen aufgrund kardiovaskulärer Erkrankungen in den USA des Jahres 2006 Lloyd-Jones, Circulation 2008

3 9 wesentliche Risikofaktoren 1. Diabetes mellitus 2. Bluthochdruck 3. Rauchen 4. Blutfettwerte 5. Gewicht 6. Wenig Verzehr von Früchten 7. Bewegungsmangel 8. Psychosoziale Faktoren (Stress/Depression) 9. Alkohol- ( Mangel ) NICHT KOMPLETT - ENTZÜNDLICHE SYSTEMERKRANKUNGEN Yusuf et al. Lancet 2004

4 Eine chronisch entzündliche Erkrankungen bei Gesunden bedeutet eine erhöhte kardiovaskuläre Mortalität Ergebnisse der Nurses Health Studie Frauen ohne kardiovaskuläre oder entzündliche Grunderkrankung - Diejenigen die eine Rheumatoide Arthritis entwickelten, haben ein 3-fach erhöhtes Herzinfarktrisiko - Befund ist nicht erklärbar durch traditionelle Risikofaktoren oder Medikamenteninteraktion Verkürzung der Lebenserwartung um 15-20% Solomon et al. Circulation 2003;107:1303

5 Entzündungsprozesse treiben alle Stadien der Plaque-Entwicklung voran Rudolf Virchow WMW 1859 Ross R. N Engl J Med 1999

6 hcrp im Vergleich zu anderen Risikofaktoren Ridker et al Circulation 2002

7 Jialal et al Hypertension 2004 CRP ist ein Biomarker und direkt Zell-toxisch

8 Evidenz der Assoziation chronische Polyarthritis und KHK Keine erhöhte Inzidenz einer KHK vor Beginn der chronischen Polyarthritis Akzelerierte Arteriosklerose im Bereich der A. carotis Hohe Inzidenz ischämischer Ereignisse ohne Erklärung durch traditionelle RF Bacon et al. Autoimm Rev. 2002

9 Konzept der Prävention der KHK bei chronischer Polyarthritis Suppression der Entzündungsaktivität Modifikation der klassischen Risikofaktoren

10 Effekt der Biologika auf KHK Risikofaktoren Szekanecz, Z. et al. (2009) Vascular effects of biologic agents in RA and spondyloarthropathies Nat. Rev. Rheumatol. doi: /nrrheum

11 Nicht steriodale Antiphlogistika und kardiovaskuläre Effekte - Plättchenaggregation - Hypertonie - Herzinfarkt, Schlaganfall - Wassereinlagerung (Herz/Niereninsuffizienz) Gilt das besonders für Coxibe?

12 VIGOR-Studie Cumulative Incidence of the Primary End Point of a Confirmed Upper Gastrointestinal Event among All Randomized Patients. Bombardier C et al. N Engl J Med 2000;343:

13 VIGOR-Studie 2-4 fach erhöhtes Herzinfarktrisiko durch Vioxx 1. The incidence of myocardial infarction was lower among patients in the naproxen group than among those in the rofecoxib group (0.1 percent vs. 0.4 percent; relative risk, 0.2; 95 percent confidence interval, 0.1 to 0.7); 2. the overall mortality rate and the rate of death from cardiovascular causes were similar in the two groups. 2004: Rofecoxib: 2-3 increased cardiovascular mortality in the APPROVE Study Bombardier C et al. N Engl J Med 2000;343:

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15 Risiko kardiovaskulärer Ereignisse NSAIDs vs. Placebo APTC=Anti-Platelet Trialists Collaboration Trelle S et al., BMJ 2011;342:c7086

16 Network Meta-Analyse APTC=Anti-Platelet Trialists Collaboration Trelle S et al., BMJ 2011;342:c7086

17 Network Meta-Analyse Trelle S et al., BMJ 2011;342:c7086

18 Blutdruck Effekte Naproxen +/- 0 mmhg systolisch >20mmHg Anstieg: bei ca. 2% der Patienten (CRESCENT, ABMP) Diclofenac 1.6 mmhg systolisch >20mmHg Anstieg: bei ca. 6% der Patienten (MEDAL Analyse) Etoricoxib 3.4 mmhg systolisch >20mmHg Anstieg: bei ca. 9% der Patienten (MEDAL Analyse) Celecoxib +/- 0 mmhg systolisch >20mmHg Anstieg: bei ca. 3% der Patienten (CRESCENT, ABPM)

19 Signifikant erniedrigte Hypertonieraten im Vergleich zu Ibuprofen Unerwünschte Ereignisse: Daten der CLASS-Studie (Dauer 15 Monate) 7 Anzahl Patienten mit neu aufgetretener und verstärkter Hypertonie und generalisierten und periperen Ödemen (%) *p< 0,05 Celecoxib versus Ibuprofen 4,2 2,7* 2,6 Celecoxib 400 mg 2 x täglich (n=3987) Ibuprofen 800 mg 3 x täglich (n=1985) Diclofenac 75 mg 2 x täglich (n=1996) Wie alle anderen NSAR kann CELEBREX zur Entstehung oder Verstärkung von Hypertonie führen und damit zu einer Erhöhung der Inzidenz von kardiovaskulärenereignisssen beitragen. Der Median der Behandlungsdauer betrug für Celecoxib 9 Monate und für Ibuprofen 6 Monate Whelton et al. Kidney Int

20 Einfluss von Celecoxib und Naproxen auf Plättchenfunktion p<0.05 * (%) 50 p<0.05 Time (sec) 200 * Platelet aggregation 0 Bleeding time Placebo Celecoxib 600mg bd Naproxen 500mg bd 1. Leese PT et al., J Clin Pharmacol 2000;

21 Zusammenfassung - Das kardiovaskuläre Risiko von RA Pat ist erhöht (3-4 fache) - Alle NSAR erhöhen das kardiovaskuläre Risiko um ca. 1,8 fache Ausnahme: Naproxen (erhöhte GI-Blutungsrisiko) - Das kardiovaskuläre Risiko der Coxibe ist nicht höher als das von Diclofenac/Iboprufen - Celecoxib hat Vorteile gegenüber Etoricoxib (besonders bezügl. des Blutdrucks/Ödemneigung, kürzere Halbwertzeit) - Coxibe gelten als kontraindiziert bei der Herzinsuffizienz und klinisch nachgewiesener KHK (AP Beschwerden) - Die traditionellen NSAR sind bei der stabilen HF / KHK relativ kontraindiziert (Warnhinweis)

22 Konzept der Prävention der KHK bei chronischer Polyarthritis Suppression der Entzündungsaktivität Modifikation der klassischen Risikofaktoren

23 Zusammenfassung Ziel: 1. Behandlung der Risikofaktoren: Lipidprofil (Statin), Blutdruck (RAAS-I, Kalziumantagonist*), Aspirin, Nikotinabstinenz, Diabetes, Gewicht 2. Engmaschige kardiologische Kontrollen 3. NSAR so niedrig dosiert und so kurzzeitig wie möglich einsetzen z. B. bis die Disease Modifying Drugs wirken * Besonders wirkungsvoll bei NSAR bedingter RR-Erhöhung