Aktuelle Diagnostik und Therapie der Herzinsuffizienz (DMP KHK)

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1 Aktuelle Diagnostik und Therapie der Herzinsuffizienz (DMP KHK) Dienstag, 03. September 2013

2 Aktuelle Diagnostik und Therapie der Herzinsuffizienz (DMP KHK)! Herr Dr. med. Kai Müllerleile Kardiologe / OA am Universitären Herzzentrum, UKE Chronische Herzinsuffizienz (spezielle Diagnostik + Therapie)! Herr Prof. Dr. med. Martin Scherer Allgemeinarzt / Direktor des Instituts für Allgemeinmedizin, UKE Herzinsuffizienz aus Sicht der Allgemeinmedizin

3 Institut für Allgemeinmedizin Herzinsuffizienz aus Sicht der Allgemeinmedizin Prof. Dr. Martin Scherer Interessenskonflikte: DEGAM-Vizepräsident Sprecher Ständige Leitlinienkommission DEGAM-Leitlinienentwicklungsstelle Koordination NVL/S3-Leitlinien Mitautor NVL Herzinsuffizienz

4 Herr M., 73 Jahre Ischämische Kardiomyopathie (EF 28%) Koronare 2-Gefässerkrankung, Z.n. Vorderwandinfarkt `93 ICD Implantation 2010 (primärprophylaktisch) EKG: SR, 89/min, LSB mit QRS 120ms Aktuell: NYHA II, Blutdruck 90/55mmHg Ramipril 5mg/d Bisoprolol 2,5mg/d Torasemid 40mg/d Simvastatin 20mg ASS 100mg

5 NVL Herzinsuffizienz DEGAM pmv-forschungsgruppe HFI AKdÄ DDG DGG DGIM DGK DGPR DGRW DGTHG DKPM GfN

6 Evidenzklassen vs. Empfehlungsgrad Abstimmung der Empfehlungen, Graduierung Evidenzgrad I (Starke Evidenz) II (Mäßige Evidenz) III-IV (Schwache Evidenz) Empfehlungsgrad soll sollte kann - Klinische Relevanz - Ethische Aspekte, Patientenpräferenzen - Konsistenz und Effektstärke der Studien - Anwendbarkeit auf die Patientenzielgruppe - Umsetzbarkeit in den Versorgungsalltag

7 Diagnostik bei V.a. HI

8 Therapie

9 Pharmakotherapie

10 Device-Therapie Dr. Müller-Leile

11 Komplementärmedizin 6-32 Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz soll der Einsatz von komplementärmedizinischen Therapien in der Pharmakotherapie unterbleiben Der Einsatz dieser komplementärmedizinischen Therapien ist auch nicht als Zusatz (add-on) zu einer Basistherapie indiziert Die einzige Indikation für den Einsatz von Vitaminen ist der Ausgleich eines dokumentierten Vitaminmangels. statement statement

12 Prognostisch relevante Faktoren 5-3 Bei Patienten mit der Diagnose Herzinsuffizienz sollten initial und wenn neue diagnostische Erkenntnisse dafür sprechen die Untersuchung und Therapie der folgenden Prognosefaktoren in Betracht gezogen werden: kardiovaskuläre Erkrankungen; Diabetes mellitus; chronische Niereninsuffizienz; maligne Erkrankungen; Depression; Atemwegserkrankungen; Lebenstilfaktoren (z. B. Rauchen); Anämie.

13 zurück zum Fall

14 Herr M., 73 Jahre Ischämische Kardiomyopathie (EF 28%) Koronare 2-Gefässerkrankung, Z.n. Vorderwandinfarkt `93 Aldosteronantagonist? ICD Implantation 2010 (primärprophylaktisch) EKG: SR, 89/min, LSB mit QRS 120ms Aktuell: NYHA II, Blutdruck 90/55mmHg Ramipril 5mg/d Bisoprolol 2,5mg/d Torasemid 40mg/d Simvastatin 20mg ASS 100mg

15 Aldosteronantagonisten Bei wem? Alle Patienten mit persistierenden Symptomen (NYHA II-IV) und EF<35% Warum (bei NYHA II)? Verbesserung der Symptomatik Reduktion der Hospitalisierungen Senkung der Mortalität absolut -3% (in 21 Monaten) ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012

16 Pharmakotherapie

17 Herr M., 73 Jahre Ischämische Kardiomyopathie (EF 28%) Koronare 2-Gefässerkrankung, Z.n. Vorderwandinfarkt `93 Herzfrequenz? ICD Implantation 2010 (primärprophylaktisch) EKG: SR, 89/min, LSB mit QRS 120ms Aktuell: NYHA II, Blutdruck 90/55mmHg Ramipril 5mg/d Bisoprolol 2,5mg/d Torasemid 40mg/d Simvastatin 20mg ASS 100mg Spironolacton 25mg

18 Ivabradin ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012

19 Shift-Studie 6588 patients in NYHA II IV, HF 70 b.p.m., EF 35% Diuretika, BB, ACE/AT1, Digoxin + Ivabradin/Placebo Nur 26% volle BB-Dosierung RRR 18% composite outcome Median Follow-up 23 Monate NNT 24 Cave: 5% Bradykardie, 1% Sehstörungen

20 Ivabradin SHIFT Investigators. Heart rate as a risk factor in chronic heart failure (SHIFT): the association between heart rate and outcomes in a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2010;376:

21 SHIFT Investigators. Heart rate as a risk factor in chronic heart failure (SHIFT): the association between heart rate and outcomes in a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2010;376:

22 Inclusion criteria Male or female Nondiabetic 55 years, diabetic 18 years Documented coronary artery disease Sinus rhythm and resting heart rate 60 bpm Documented left ventricular systolic dysfunction (<40%) Clinically stable for 3 months with regards to angina or heart failure symptoms or both Therapeutically stable for 1 month (appropriate or stable doses of conventional medications) K. Fox et al. Am Heart J. 2006;152:

23 Worldwide study participants with documented coronary artery disease and left ventricular dysfunction 781 sites in 33 countries across 4 continents

24 Effect of ivabradine on primary endpoint (Overall population) % with primary composite end point of CV death, hospitalization for acute MI, or for new-onset or worsening heart failure Hazard ratio = 1.00 ( ) P=0.94 Ivabradine 15 Placebo 10 5 ox K et al. Lancet. 2008;372: Years

25 Komorbidität bei Herzinsuffizienz

26 Prevalence in % Medicare, 65+ yrs., unlimited diagnoses Conditions (N=16) Braunstein et al., J Am Coll Cardiol 2003;42(7):

27 Interaction matrix - structure Disease-disease interactions (Di-Di-I) Disease-drug interactions ( Di-D-I) CHF & comorbidity treatment Comorbidity & CHF treatment Drug-drug interaction (DDI) Condition (C x ) Risk factor, Prognosis Functioning, Hospitalization Symptom Overlap Diagnostic work-up Symptom overlap Caution, Contraindication Safe / synergistic Symptom overlap Caution, Contraindication Safe / synergistic Symptom overlap Drug-drug interaction Uncertain drugs (D x ) X

28 Interaction matrix - overview C x Di-Di-I Di-D-I DDI D x CHF & Com.-Tx Com. & CHF-Tx HT DM COPD OD HLP PAD OA LRD TD AD Dep CKD BPH CBD Asth Osteo

29 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!

30 Chronische Herzinsuffizienz - spezielle Diagnostik + Therapie Kai Müllerleile

31 COI Lectures AstraZeneca, HeartWare, Novartis Advisory boards Novartis Clinical trials Amgen, Actavis, Bayer, Novartis

32 Agenda Invasive Diagnostik - wann und welche? Indikationen Devicetherapie? Therapieoptionen terminale Herzinsuffizienz?

33 Intensität Behandlung Allen et al. Circulation 2012

34 Spezialambulanz HI? Systolische LV-Funktion

35 Fallbeispiel 1

36 59 Y Anamnese Dyspnoe NYHA II-III seit ca. einem Jahr, keine AP, keine HRST VE = keine VM = keine Körperliche Untersuchung (Auswahl) RR 110/80 mmhg, HF ca. 65/min, SO 2 95%, 37,1 mäßige periphere Ödeme, Pulmo frei Labor (Auswahl) Hb 11,6 g/dl (>12,2 g/dl), MCV 90,3 fl (80-94 fl) GGT 96 U/l (<43 U/l) Kreatinin 1,3 mg/dl (<1,2 mg/dl) NT-proBNP 2843 ng/l (<194 ng/l)

37 59 Y

38 59 Y

39 59 Y

40 59 Y Arbeitshypothese?! Herzinsuffizienz bei erhaltener LVEF ( HF-PEF ) Grunderkrankung?! DD = HT, HCM, Speichererkrankung Diagnostik?! CMR = V.a. Speichererkrankung! Myokardbiopsie = Amyloidose (ATTR, hereditär)! Koronarangiographie = KHK Therapie?! Listung zur LTX + symptomatische Therapie HF

41 Invasive Diagnostik? Myokardbiopsie bei Herzinsuffizienz unklarer Ätiologie " + Schock/ventrikulären Arrhythmien/AV-Block II/III I B/IIa C " + verschiedenen Varianten einer DCM IIa C " + unerklärter HCM IIb C Cooper et al. EHJ 2007

42 HF-PEF CHARM-Preserved (Candesartan) # Mortalität/Hospitalisierung idem I-Preserve (Irbesartan) # Mortalität/Hospitalisierung idem PEP-CHF (Perinopril) # Mortalität/Hospitalisierung idem ALDO-DHF (Spironolacton) # Symptome/LQ idem Therapie Grunderkrankung + Diuretika McMurray et al. EHJ 2012

43 Fallbeispiel 2

44 69 Y Anamnese Dyspnoe NYHA II stabil bei seit 1995 bekannter DCM, keine Synkopen/HRST bekannt! Wunsch nach Zweitmeinung VM = Candesartan 16 mg 1-0-1/2, Carvedilol 12,5 mg 1-0-0, Torasemid 5 mg 1-0-0, Digoxin 0,2 mg 1-0-0, OAK INR 2,0-3,0 Körperliche Untersuchung RR 95/60 mmhg, HF 61/min, SO 2 95%, 36,9 Pulmo frei, minimale periphere Ödeme, 2/6 Systolikum p.m. MK Labor (Auswahl) NT-proBNP 1571 ng/l (<194 ng/l)

45 69 Y

46 69 Y

47 69 Y Änderungsvorschläge? Candesartan 16 mg 1-0-1/2 Carvedilol 12,5 mg Torasemid 5 mg Digoxin 0,2 mg OAK ACE-Hemmer (+ MRA) Dosis $ " Ivabradine Indikation? Devicetherapie?! 3 Monate OMT, dann ICD-CRT System

48 Device-Therapie ICD (Primärprophylaxe) SCD-HeFT, MADIT-II, DEFINITE LVEF 35 % bei ICM 6 Wochen nach AMI (I A) LVEF 35 % bei NICM 3 Monate unter OMT (I B) CRT COMPANION, CARE-HF, MADIT-CRT, RAFT SR + NYHA III/IV + LVEF 35 % + LSB 120 ms (I A) SR + NYHA II + LVEF 30 % + LSB 130 ms) (I A) McMurray et al. EHJ 2012

49 ICD (PP)? " LVEF 35 % " OMT 3 Monate? " Lebenserwartung 1 Jahr? " Komplikationen? % peri-operativ 1-5 % % Fehlfunktionen/Infektionen/Sondendefekte 1/100 PY % Inadäquate Schocks 19/100 PY

50 SCD-HeFT ARR 7 % (Tod) NNT = 14 Brady et al. NEJM 2005

51 SCD-HeFT Brady et al. NEJM 2005

52 SCD-HeFT Brady et al. NEJM 2005

53 CRT? " LVEF 35/30 % " OMT 3 Monate? " Lebenserwartung 1 Jahr? " NYHA II/III/IV? " QRS-Dauer 120/150 ms? " LSB > RSB + Sinusrhythmus > Vorhofflimmern " Komplikationen? % frustrane Implantation (CS) 7 % % Fehlfunktionen/Sondendefekte 7 %/Jahr % + ICD Komplikationen

54 COMPANION ARR 9 % (Tod/Hospitalisation) NNT = 12 Bristow et al. NEJM 2004

55 COMPANION Bristow et al. NEJM 2004

56 CARE-HF ARR 17 % (Tod/Hospitalisation) NNT = 6 Cleland et al. NEJM 2005

57 Fallbeispiel 3

58 32 Y Anamnese seit 3 Wochen rasch progrediente Dyspnoe und Leistungsminderung nach Infekt, Vorstellung externes KH - TTE = hochgradig reduzierte LVEF (8 %) VE = keine VM = keine Körperliche Untersuchung (Auswahl) RR 100/60 mmhg, HF ca. 100/min, SO 2 92%, 36,9 Pulmo frei, OES, mäßige periphere Ödeme 2/6 Systolikum p.m. Mitralis Labor (Auswahl) ZVS 32% Kreatinin 1,6 mg/dl (<1,1 mg/dl) GOT 191 U/l (<36 U/l), GPT 315 U/l (<36 U/l), GGT 42 U/l (<43 U/l) CK 719 U/l (<173 U/l), Troponin 70 pg/ml (<14 pg/ml) NT-proBNP 4932 ng/l (<194 ng/l)

59 32 Y

60 32 Y

61 32 Y Arbeitshypothese?! Akute Herzinsuffizienz Grunderkrankungen/Trigger?! Myokarditis/DCM Akute Therapie?! Inotropie +/- Vasodilatation Diagnostik?! Koronarangiographie = KHK! Myokardbiopsie = DCM, kein Erregernachweis! RHK = CI &&, SVR $, PAP ($)

62 32 Y Weitere Strategie?! Fortführung inotrope Therapie + Vasodilatation! Aufnahme und Aufdosierung orale Therapie (Carvedilol, Ramipril, Spironolacton) Verlauf! Rezidivierende Dekompensation/Low-Output bei Auslassversuchen der inotropen Therapie! Evaluation und Listung HTX ( HU )! HTX nach 12 Monaten Wartezeit auf TX-Station

63 HTX Goldstandard bei terminaler Herzinsuffizienz. McMurray et al. EHJ 2012

64 Problem HTX

65 VAD HeartWare HVAD Bridge-to-Transplant (I B) + Destination-Therapy (IIa B) McMurray et al. EHJ 2012

66 Seattle HF Model

67

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