T. Neumann. Universität Duisburg- Essen, Westdeutsches Herzzentrum Essen. Jahressymposium Kompetenznetzwerk Herzinsuffizienz
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- Lilli Heinrich
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1 Westdeutsches Herzzentrum Essen T. Neumann Universität Duisburg- Essen, Westdeutsches Herzzentrum Essen hressymposium Kompetenznetzwerk Charite, Berlin 19. Februar 2005 Fallbeispiel Fallvorstellung - 75 jährige Frau - Vorerkrankungen - Hypertonus - Symptomatik - Dyspnoe 1
2 Fallbeispiel Untersuchungsbefund - Stauung der Jugularvenen - Periphere Ödeme - Rasselgeräusche über der Lunge - Blutdruck 185 / 90 mm Hg Fallbeispiel Röntgen Thorax - feinfleckige Verschattung beider Lungen - Herz und die Hili sind verbreitert - Gefäße sind unscharf begrenzt und verbreitert - beginnende Fleckschatten als Hinweis auf einen Übergang von der interstitiellen in die alveoläre Stauung 2
3 Fallbeispiel Echokardiographie - hypertrophierten linken Ventrikel - normalgrosse Herzhöhle des LVs - Vergrößerung des linken Vorhofs - Ejektionsfraktion: 70% Doppler - Pathologisches LV-Einstrommuster Diastolische Dysfunktion Diastolische LV-Druckbelastung LV-Hypertrophie Ischämie Infarkt Diastolische Dysfunktion Gestörte Relaxation und erhöhte Steifigkeit Symptome der chronischen Diastolische 3
4 Diastolische vs. Systolische Klinik Symptome (u.a. Dyspnoe) Stauungszeichen (u.a. Ödeme) Neurohumorale Aktivierung (u.a. Anstieg von BNP) Diastolische Systolische Belastung körperliche Belastbarkeit Steigerung der Herzleistung enddiastolischer Druck Vermindert Vermindert Vermindert Vermindert Struktur und Funktion des linken Ventrikels Auswurffraktion linksventrikuläre Masse relative Wanddicke enddiastolisches Volumen enddiastolischer Druck linker Vorhof Normal Normal Vermindert Vermindert Therapie der diastolischen Therapie der diastolischen initiale Therapieoptionen langfristigen Therapieoptionen 4
5 Therapie der diastolischen Initiale Therapie Ziel: Reduktion des pulmonalvenösen Drucks Verminderung des Blutvolumens Diuretika bei Lungenödem: - Diuretika parenteral - zusätzlich: - O2 Gabe - Morphin-Präparaten - Nitroglycerin Therapie der diastolischen Initiale Therapie Ziel: Reduktion des pulmonalvenösen Drucks Normalisierung der Herzfrequenz Tachykardie: - erhöhter Sauerstoffverbrauch - verminderte Perfusion - verkürzte Relaxationszeit Beta-Blocker Blocker Calzium-Antagonisten 5
6 Therapie der diastolischen Therapie der diastolischen initiale Therapieoptionen langfristigen Therapieoptionen Therapie der diastolischen Langfristige Therapie Ziele: 1. Letalitätssenkung 2. Progressionshemmung 3. Beschwerdebesserung 4. Senkung der Hospitalisationsrate 5. Verbesserung hämodynamischer Parameter 6
7 Therapie der diastolischen Evidence based Medicine Therapie der diastolischen randomisiert kontrollierte Studien (RCTs( RCTs) Capricorn RALES II CHARM MERIT - HF V-HeFT CARMEN VAL-HeFT RESOLVD RALES CIBIS LIDO MDC COMET CHARM Alternativ ACE-Inhibitor Unverträglichkeit MACH - 1 NYHA II-IV LVEF < 40% n = 2028 CHARM ELITE II Added PRAISE ACE-Inhibitor Therapie NYHA II-IV HEATLVEF SOLVD < 40% n = 2548 CHARM Preserved EPHESUS Standard ELITE REMATCH Therapie NYHA II-IV MOCHA LVEF > 40% CIBIS II COPERNICUS n =
8 Therapie der diastolischen CHARM - PRESERVED Studiendesign: Substanz: Randomisierte, doppelgeblindete, Placebokontrollierte, Parallelgruppenstudie AT1-Blocker vs. Placebo (zusätzlich zu Diuretikum, Betablocker, Digitalis und Spironolacton, später auch ACE-Hemmer) Patienten: 3023 Patienten (1514 AT1-Blocker, 1509 Placebo) Studiendauer 36 Monate Therapie der diastolischen CHARM - PRESERVED Einschlusskriterien - NYHA II - IV - Hospitalisation aufgrund kardialen Ursache - LVEF > 40% Ausgangsdaten Alter (hren) 67 Frauen 40% NYHA II / III / IV 60% / 38% / 2% LVEF 54% Hypertonus 64% Myokardinfarkt 44% 8
9 Therapie der diastolischen CHARM - PRESERVED Ergebnisse Primärer kombinierter Endpunkt - AT1-Blocker Gruppe 22% - Placebo Gruppe 24% p = 0,118 Einzelanalyse - Tod aufgrund kardialer Ursache: n. s. - Krankenhauseinlieferungen: p = 0, AT1-Blocker Gruppe vs. 279 Placebo Gruppe Therapie der diastolischen Therapieziele 1. Letalitätssenkung 2. Progressionshemmung 3. Beschwerdebesserung 4. Senkung der Hospitalisationsrate 5. Verbesserung hämodynamischer Parameter 9
10 Therapie der diastolischen Leitlinien zur Therapie der diastolischen Dysfunktion* *: Evidence Grad C Therapie der diastolischen Ziele der langfristigen Therapie 1. Reduktion der Symptome 2. Aufhebung der Ursachen 3. Unterbrechung der Pathomechanismen 10
11 Therapie der diastolischen Therapie der diastolischen Dysfunktion kausale Therapie nicht-medikamentöse Therapie medikamentöse Therapie Therapie der diastolischen Kausale Therapie Ätiologie Arterielle Hypertonie Koronare Herzerkrankung mit Myokardischämie Kausale Therapie Antihypertensive Therapie Myokardrevaskularisation (Bypassoperation, Angioplastie, Statine) Erworbene / kongenitale Vitien Perikardkonstriktion Tachykardie Operation Perikardektomie Katheterablation, Kardioversion 11
12 Therapie der diastolischen Nicht medikamentöse Therapie 1. Gewichtsnormalisierung 2. Begrenzte Kochsalzzufuhr < 3 g/d 3. Limitierung der Flüssigkeitszufuhr auf 2 l/d 4. Reduktion koronarvaskulärer Risikofaktoren 5. Begrenzter Alkoholkonsum 6. Regelmäßige körperliche Bewegung Therapie der diastolischen Medikamentöse Therapie Ansatzpunkte: - Blutvolumen - Ventrikelfüllung - Myokardstruktur 12
13 Therapie der diastolischen Medikamentöse Therapie Blutvolumen Symptomreduktion durch den Einsatz von: Diuretika linksventr. Druck ACE Hemmer AT1 - Rezeptor Blocker linksventrikuläres Volumen Therapie der diastolischen Medikamentöse Therapie Ventrikelfüllung Verbesserung der Relaxation und Verlängerung der Füllungsphase Beta Blocker Calzium - Antagonisten 13
14 Therapie der diastolischen Medikamentöse Therapie Myokardstruktur Aufbau und Anteil des Kollagens Spironolacton Aldo - DHF Diastolische vs. Systolische Diastolische Systolische 1. Kausale Therapie - Antihypertensive Therapie - Myokardrevaskularisation - Korrektur von Vitien - Perikardektomie - Kardioversion, Ablation 2. Nicht-medikamentöse Therapie 3. Medikamentöse Therapie 14
15 Diastolische vs. Systolische Diastolische Systolische 1. Kausale Therapie 2. Nicht-medikamentöse Therapie - Gewichtsnormalisierung - Kochsalzzufuhr < 3 g/d - reduz. Flüssigkeitszufuhr - koronarvaskulärer Risikofaktoren - begrenzter Alkoholkonsum - körperliche Bewegung 3. Medikamentöse Therapie Diastolische vs. Systolische Diastolische Systolische 1. Kausale Therapie 2. Nicht-medikamentöse Therapie 3. Medikamentöse Therapie -Diuretika - Spironolacton -ACE Hemmer -AT1 Blocker - Beta-Blocker - Calzium - Antagonisten - positiv inotrope Substanzen - Gerinnungswirks. Substanzen Nein Nein Nein Unterschiede bei Diuretika- und Betablockertherapie beachten! 15
16 Fallbeispiel Fallvorstellung Diagnose: Diastolische - klinischen Zeichen der - linksventrikuläre Hypertrophie - erhaltener Ejektionsfraktion Therapie: initiale Therapie beginnend mit einem Diuretikum langfristige Therapie: - begrenzte Kochsalzzufuhr - Diuretikum (inkl. Spironolacton) - ACE-Hemmer / AT1 Blocker - ggf. Beta-Blocker Therapie der diastolischen hressymposium Kompetenznetzwerk Charite, Berlin 19. Februar
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