Fortbildung Nuklearmedizin

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1 Fortbildung Nuklearmedizin Myokardszintigraphie aktuell: Leitlinie und Belastungsverfahren PD Dr. Oliver Lindner Institut für Radiologie, Nuklearmedizin und Molekulare Bildgebung Herz- und Diabeteszentrum NRW Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum Belastungsverfahren Ergometrie Vasodilatatoren - Adenosin - Regadenoson - Dipyridamol Sympathomimetika - Dobutamin 1

2 Perfusionssteigerung mit der Ergometrie dynamische Belastung Puls Schlagvolumen O 2 - Verbrauch myokardiale Perfusionssteigerung = physiologische Belastungsform Fahrrad oder Laufband Perfusionssteigerung durch Belastung Gesunde Gefäße Erkrankte Gefäße Stress Rest Schelbert. JNC 2010;17:

3 Ausbelastungskriterien maximale Belastung = 220 Lebensalter submaximale Belastung = 200 Lebensalter 85 % der max. Belastung Warum eigentlich Ausbelastung? Uptake bei 80 %iger LAD Stenose unter maximaler Belastung Uptake Max. Hyperämie Stenosegrad [%] 3

4 Uptake bei 80 %iger Stenose unter submaximaler Belastung Uptake Max. Hyperämie Submax. Hyperämie Stenosegrad [%] Kann man injizieren? 55jähriger Patient, V. a. KHK Frequenz 130/min Blutdruck 220/100 mm Hg Keine Beschwerden Erschöpft und Schmerzen in den Knieen Rate-Pressure-Produkt: 130 x 220 = mm Hg/min 4

5 Empfehlung LL zur (Aus)Belastung Ergometrische Belastung wenn möglich Zielfrequenz (220 Alter) x 0,85 RPP bis genügend bis gut > mm Hg/min sehr gut Pharmakologische Belastung wenn nötig Überleben der Fitten 509 Patienten mit mittlerer KHK Prätestwahrscheinlichkeit oder bekannter KHK, > 10 MET Bourque. JNC 2011;18:

6 Belastungs-EKG: DGK Leitlinie - Sensitivität ca. 70 % - Spezifität ca % - Positiv prädiktiver Wert 70 % Limitationen bei: - WPW-Syndrom - permanenter Schrittmacher-Stimulation - ST-Streckensenkung > 1 mm im Ruhe-EKG - LSB - Digitalis-Therapie - Ausbelastung nur bei 36 % aller Patienten möglich (unter Betablocker nur 15 %, ohne Betablocker nur 44 %) Dietz, Z Kardiol 2003;92: Ergometrie und Medikamente Beta Blocker, Nitrate, Ca-Antagonisten beeinflussen die Herzdurchblutung und die Gefäßreagibilität Befunde evtl. geringer ausgeprägt und ausgedehnt Ausbelastung oft nicht möglich. Medikamente mind. 24 h vorher absetzen, beta Blocker besser 48 h vorher Wenn Patient betablocker eingenommen hat, wieder einbestellen oder pharmakologische Belastung 6

7 Belastungsverfahren Ergometrie Vasodilatatoren - Adenosin - Regadenoson - Dipyridamol Sympathomimetika - Dobutamin Adenosin Rezeptoren Zoghbi. JNC 2012;19:

8 Was macht Adenosin? - O 2 Bedarf durch Ischämie oder Arbeit temporär nicht ausreichend ATP wird bis zum Adenosin abgebaut Opie. Heart 3rd ed, p323 Wirkung von Adenosin Adenosin Relaxation der glatten Gefäßmuskular Ort des Geschehens: kleine Gefäße (< 100 µm) Keine Wirkung an den größeren Gefäßen Schelbert. JNC 2010;17:

9 Wirkung von Adenosin Widerstand Durchblutung Scherkräfte in der Gefäßen Endothel-vermittelte Gefäßerweiterung (durch NO) in den Widerstandsgefäßen Schelbert. JNC 2010;17: Belastungsverfahren Ergometrie Vasodilatatoren - Adenosin - Regadenoson - Dipyridamol Sympathomimetika - Dobutamin 9

10 Adenosin Rezeptoren Wirkung und Lokalisation A 1 Sinusknoten Bradykardie A 1 Überleitung A 2A koronare Vasodilatation, teilweise periphere Vasodil. A 2B generelle Vasodilatation, Bronchokonstriktion, Mastzellendegranulation A 3 Bronchospasmus A 1 AV-Knoten Überleitungsverzögerung Zoghbi. JNC 2012;19: A 2A Koronargefäße Vasodilatation Wirkmechanismus von Adenosin und Dipyridamol Adenosinrezeptor A 1 Sinusknoten AV-Knoten Adenosin Adenosinrezeptor A 2 Gefäße negativ chronotrop negativ dromotrop Vasodilatation AV-Reentrytachykardien: Bolus (2 s) 3 bis 12 mg Nuk: bei 70 kg Pat. 0,3 mg in in 2 s 10

11 Durchführung der Adenosin-Belastung 6 min Infusion von 0,14 mg/kg/min (4 min Infusion möglich, dann Injektion nach 2 min) mit NaCl auf 40 ml verdünnen keine Bolusinjektion! JNC 2007;14:415-6 Adenosin: Kreislaufreaktion Slide 22 Cerqueira. JACC 1994;23:

12 Vasodilatatorbelastung: Risikomarker - GeringerAnstiegder Herzfrequenz (Ruhevs Max < 20 %) - Deutlicher Blutdruckabfall - Ischämiezeichen im EKG Normale Reaktion Gestörte Reaktion - Hinweise auf 3-G-KHK oder Hauptstammstenose Slide 23 Mathur. JNC 2010;17: Dyspnoe unter Adenosinbelastung 54 untersuchte Patienten 36 von 54 Patienten klagten über Dyspnoe 1,1 monofrequente Oszilloresistometrie R OS [kpa/l/s] 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 Patienten ohne Dyspnoe Patienten mit Dyspnoe 0,2 0,1 0,0 Adenosinbelastung Zeit [sec] Fricke. J NuclCardiol2008;15:

13 Adenosin bei COPD (nicht-theophyllinpflichtig) 1,1 R OS [kpa/l/s] 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 Patienten mit COPD Patienten ohne COPD 0,2 0,1 0,0 Adenosinbelastung Zeit [sec] Fricke. J NuclCardiol2008;15:94-99 Adenosin und Dyspnoe Dyspnoe unter Adenosininfusion wird nichtdurch eine Bronchokonstriktion ausgelöst. gesteigerter Atemantrieb? Nicht-theophyllinpflichtige COPD ist keine absolute Kontraindikation (vorher β-mimetikum geben). akute Bronchokonstriktion unter Adenosin ist selten. Risiko erhöht allergischem Asthma bzw. Asthmaanfällen in der Anamnese 13

14 Adenosin und Dyspnoe Adenosin mit Ergometrie light 14

15 Adenosin + Ergometrie: Nebenwirkungen Adenosin + Bel Adenosin 15% 12,5% 10% 10,6% 5% 4,1% 5,1% 5,6% 1,1% 0% Hypotension Bradykardie AV-Blockierung Hashimoto. JNC 1999;6: Adenosin mit Ergometrie light Ergometrische Belastung sympathische Aktivierung Symptome, die durch die Vasodilatation bedingt sind, sind vermindert subjektiv bessere Verträglichkeit weniger Nebenwirkungen Reduktion der Aufnahme des Radiopharmakons im Verdauungstrakt durch Vasokonstriktion im Splanchnikusgebiet Verbesserung des Background-Target-Verhältnisses Verminderung von Bildartefakten, Verbesserung der Bildqualität 15

16 Belastungsverfahren Ergometrie Vasodilatatoren - Adenosin - Regadenoson - Dipyridamol Sympathomimetika - Dobutamin Regadenoson (Rapiscan) Selektiver A 2A Rezeptor Agonist Regadenoson Gewichtsunabhängige Dosierung Bolusgabe Seit Mitte September 2011 verfügbar Adenosin Injektion Regadenoson Injektion 5 ml NaCl 10 bis 20 s Pause Inj. Tracer Nachbeobachtung Start 10 s 20 s 40 s 45 s 3 bis 4 min 16

17 Regadenoson und Adenosin Wirkungsdauer HWZ: 2 bis 4 min Zoghbi. JNC 2012;19: Regadenoson vs Adenosin Kreislaufreaktion Jaroudi. JACC 2009;54:

18 Regadenoson vs Adenosin Symptome Score: 0 keine Symptome, 1 gering, 2 mäßig, 3 schwer Jaroudi. JACC 2009;54: Regadenoson und Asthma bronchiale 48 Pat mit gering bis mäßigem Asthma (FEV 1 > 80 % oder FEV %) und positiver Provokationstest mit inhalativem Adenosin Leaker. JNC 2008;15:

19 Regadenoson und Adenosin Genauigkeit Mahmarian. JACCImg 2009;2: Belastungsverfahren Ergometrie Vasodilatatoren - Adenosin - Regadenoson - Dipyridamol Sympathomimetika - Dobutamin 19

20 Dipyridamol Dipyridamol ist für die Myokardperfusionsszintigraphie nicht mehr zugelassen Anwendung im Rahmen der ärztlichen Therapiefreiheit möglich Einsatz auf Grundlage des Arzneimittelgesetzes problematisch, insbesondere hinsichtlich der Haftungssituation DGN Leitlinie zur MPS 2012 Dobutamin Sympathomimetikum Stimulation von β 1 -und β 2 -Rezeptoren beta Blocker müssen abgesetzt werden (i. A. 48 h) positiv inotrop, positiv chronotrop Anstieg des myokardialen O 2 -Bedarfs Belastung mit ansteigender Dosierung mittels Perfusor (Beginn 5 µg/kg KG/min, Dosissteigerung alle 3 min bis maximal 40 µg/kg KG/min) ggf. zusätzliche Gabe von 0,5 mg Atropin Belastungsende: Erreichen der Zielfrequenz entsprechend Ergometrie Plasma-HWZ 2 3 min Abbruchkriterien wie bei der Ergometrie Antagonisierung mit β-blocker möglich (z. B. Beloc i. v.) 20

21 Dobutamin: Indikation unzureichende ergometrische Belastung Kontraindikation gegen Adenosin oder Regadenoson Einnahme von Theophyllin Belastungsverfahren und Prognose Supariwala. AJC 2013;111:

22 Entscheidungspfad Belastungsverfahren Linksschenkelblock, Schrittmacher? nein Patient erscheint belastbar ja Vasodil. Belastung ohne Ergometrie ja Ergometrie durchführen Zielfrequenz erreicht? ja Ende nein nein Medikamentöse Belastung (Adenosin, Regadenoson, Dobutamin) Kontraindikation für Vasodilatator Belastung ja nein Dobutamin Belastung ggf. mit Atropin Vasodilatator Belastung mit leichter Ergometrie Stress-only oder besser beides? Kardiale Ereignisse/J Summed Stress Score < 3 Shaw. JNC 2012;19:

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