Hypertensive Notfälle Welche oral applizierbaren Pharmaka sind möglich?
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- Anke Schuler
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Transkript
1 Hypertensive Notfälle Welche oral applizierbaren Pharmaka sind möglich? PD Dr. Christian Wrede Interdisziplinäres Notfallzentrum mit Rettungsstelle HELIOS Klinikum Berlin-Buch
2 TED Frage 1 Eine 30-jährige Patientin wird vom Hausarzt in die Notaufnahme geschickt, weil der RR in der Praxis mit 175/115 mmhg gemessen wurde. Grund für den HA Besuch war eine Benommenheit in den letzten Tagen. Es handelt sich um: 1. eine hypertensive Krise 2. einen hypertensiven Notfall 3. weder 1. noch ich brauche ein EKG zur Beurteilung der Frage 5. ich weiss es nicht
3 Hypertensive Notfälle Was ist ein hypertensiver Notfall? Wie schnell muss eine Blutdrucksenkung erreicht werden? Welcher Blutdruck-Wert soll erreicht werden? Welche orale Medikamente? Gleiche Medikamente für alle Ursachen? Gleiche Medikamente für alle Patienten?
4 Hypertensive Notfälle Was ist ein hypertensiver Notfall? Wie schnell muss eine Blutdrucksenkung erreicht werden? Welcher Blutdruck-Wert soll erreicht werden? Welche orale Medikamente? Gleiche Medikamente für alle Ursachen? Gleiche Medikamente für alle Patienten?
5 Leitlinien Hypertensive Notfälle - Hypertensive Enzephalopathie - Hypertoniebedingtes Linksherzversagen - Hypertonie beim akuten Herzinfarkt - Hypertonie mit instabiler Angina pectoris - Hypertonie mit akuter Niereninsuffizienz - Hypertonie und Aortendissektion - Schwere Hypertonie verbunden mit subarachnoidaler Blutung oder cerebrovaskulärem Ereignis - Hypertensive Krise bei Phäochromozytom - Hypertonie bei Drogenabusus (Amphetamin, LSD, Kokain oder Ecstasy) - Schwere Präeklampsie oder Eklampsie
6 Begrifflichkeiten Hypertensiver Notfall ( hypertensive emergency ) RR > 180/120 mmhg und reversibler/irreversibler Organschaden: Hypertensive Krise ( hypertensive urgency ) RR > 160/100 mmhg ohne Organmanifestation Bur, Notfall Rettungsmed 2009
7 Prinzipien der Therapie Hypertensiver Notfall ( hypertensive emergency ) (RR > 180/120 mmhg und reversibler/irreversibler Organschaden) Therapie i.v. innerhalb von Minuten Shayne et al. Ann Emerg Med 2003 Bur, Notfall Rettungsmed 2009
8 Prinzipien der Therapie Hypertensive Krise ( hypertensive urgency ) (RR > 160/100 mmhg ohne Organmanifestation) Therapie oral, s.l. oder i.v. innerhalb von Stunden bis Tagen Shayne et al. Ann Emerg Med 2003 Bur, Notfall Rettungsmed 2009
9 Notfall oder Krise? Jeder RR > 180/120 mmhg mit Symptomen ist wie ein Notfall zu behandeln Ggf analoge Behandlung von Hochrisikopatienten mit TIA, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, KHK oder Niereninsuffizienz Shayne et al. Ann Emerg Med 2003 Bur, Notfall Rettungsmed 2009
10 TED Frage 2 Die 30-jährige Patientin hat in der Notaufnahme weiterhin einen RR von 175/115 mmhg. Die richtige Therapie ist: 1. RR Senkung mit Urapidil i.v. 2. orale Gabe eines Beta-Blockers 3. sublinguale Gabe eines Calcium-Antagonisten 4. orale Gabe eines ACE-Hemmers 5. gar keine Therapie in der Notaufnahme
11 Behandlung von hypertensiven Krisen Despite the common practice of treating severely increased blood pressure in asymptomatic ED patients, we find no evidence to support this approach Shayne et al. Ann Emerg Med 2003
12 Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents 143 Patienten mit diastolischem RR mmhg randomisiert zu antihypertensiver Therapie oder Placebo Keine adverse events in den ersten 3 Monaten JAMA 1967
13 Hypertensive Notfälle Was ist ein hypertensiver Notfall? Wie schnell muss eine Blutdrucksenkung erreicht werden? Welcher Blutdruck-Wert soll erreicht werden? Welche orale Medikamente? Gleiche Medikamente für alle Ursachen? Gleiche Medikamente für alle Patienten?
14 Welcher Blutdruck-Wert soll erreicht werden? Autoregulation der Hirnperfusion nach rechts verschoben Grundsätzlich keine akute Senkung des RR > 25% Kaplan, Lancet 1994
15 Hypertensive Notfälle Was ist ein hypertensiver Notfall? Wie schnell muss eine Blutdrucksenkung erreicht werden? Welcher Blutdruck-Wert soll erreicht werden? Welche Medikamente? Gleiche Medikamente für alle Ursachen? Gleiche Medikamente für alle Patienten?
16 Leitlinien Hypertensive Emergencies Drugs to be used, initially intravenously and subsequently orally ( ), are Labetalol, sodium nitroprusside, nicardipine, nitrates and furosemide. All suggestions in this area, except those for acute stroke, are based on experience because of the lack of any RCTs comparing aggressive vs. conservative lowering of BP, and the decision on how to proceed should be individualized.
17 Orale hypertensive Therapie Vorteile: weniger invasiv Nachteile: schlechter steuerbar starke RR Abfälle Fehlende RR Senkung in 10-20% Beendigung der Therapie schwierig
18 Orale hypertensive Therapie - Substanzen Ca-Antagonisten (Nifedipin, Nitrendipin, sublingual und oral) ACE-Hemmer (Captopril, Enalapril) Glycerinnitrat sublingual Beta-Blocker oral (Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol) Schleifendiuretika (Furosemid) Alpha-Blocker zentral (Clonidin) Weitere: adäquate Schmerzmedikation
19 Orale hypertensive Therapie - Substanzen Sao Paulo Med J Studien ausgeschlossen 16 randomisierte Studien (769 Patienten) eingeschlossen Auswertbare Gruppen: Kalciumkanal-Blocker vs. ACE-Hemmer (Nur Captopril und Nifedipin)
20 ACE-Hemmer vs. Ca-Kanalblocker - Wirkung Wirkeintritt in Minuten (beide Gruppen) Souza, Sao Paulo Med J 2009
21 ACE-Hemmer vs. Ca-Kanalblocker - Nebenwirkungen 1. Flush-Symptomatik 2. Kopfschmerzen Souza, Sao Paulo Med J 2009
22 RR Senkung Nifedipin vs. Urapidil Nifedipin oral Urapidil i.v. Hirschl, Am J Emerg Med 1993
23 Nifedipin sublingual Sicherheit? Should a Moratorium Be Placed on Sublingual Nifedipine Capsules Given for Hypertensive Emergencies and Pseudoemergencies? Grossman, JAMA 1996
24 Ca-Antagonisten - Nitrendipin RR Senkung vergleichbar mit Nifedipin und Clonidin i.v. (n=45) RR Senkung für NIT und CLO langsamer, keine Reflextachykardie Weniger NW (Flush) Späh et al., J Cardiovasc Pharmacol 1988
25 ACE-Hemmer oral oder sublingual? Retrospektive Studie 28 Patienten Captopril oral 43 Patienten Captopril sublingual => Kein Unterschied Karakilic, Eur Rev Med Pharmacol Sci 2012
26 Nitroglycerin sublingual In niedrigeren Dosierungen nur venöse Dilatation Nur bei hoher Vorlast geeignet (Lungenödem) Schreiber et al, Intens Care Med 1998 Kiraly et al, Am J Ther 1998
27 Furosemid vs Placebo bei hypertensiver Krise und Lungenödem 53 Patienten, randomisierte kontrollierte doppelblinde Studie Alle Patienten: Sauerstoff, Urapidil i.v., Morphin Wenn RR < 160 mmhg, Gabe von 80mg Furosemid vs. Placebo Holzer-Richling, Eur J Clin Invest 2011
28 Orale hypertensive Therapie - Substanzen Ca-Antagonisten (Nifedipin, Nitrendipin, sublingual und oral) ACE-Hemmer (Captopril, Enalapril) Glycerinnitrat sublingual ergänzend bei Lungenödem Beta-Blocker oral (Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol) keine Daten Schleifendiuretika keine ausreichende RR Senkung Alpha-Blocker zentral (Clonidin) - wenig Daten, Wirkeintritt > 30Min Weitere: adäquate Schmerzmedikation
29 Hypertensive Notfälle Was ist ein hypertensiver Notfall? Wie schnell muss eine Blutdrucksenkung erreicht werden? Welcher Blutdruck-Wert soll erreicht werden? Welche orale Medikamente? Gleiche Medikamente für alle Ursachen? Gleiche Medikamente für alle Patienten?
30 TED Frage 3 Welche der folgenden Medikamente ist in der beschriebenen Situation nicht geeignet? 1. Metoprolol bei Schwangerschaft 2. Captopril bei Schwangerschaft 3. Nifedipin bei geriatrischen Patienten 4. Metoprolol bei Phäochromocytom 5. Furosemid bei hypertensiver Krise
31 Hypertensive Krise in der Schwangerschaft Ca-Antagonisten (Nifedipin, Nitrendipin, sublingual und oral) ACE-Hemmer (Captopril, Enalapril) - kontraindiziert Glycerinnitrat sublingual ergänzend bei Lungenödem Beta-Blocker oral (Metoprolol) keine Daten Alpha-Blocker zentral (Clonidin) - kontraindiziert Weitere: adäquate Schmerzmedikation
32 Hypertensive Krise bei alten Patienten Ca-Antagonisten (schnellwirksames Nifedipin) Alpha-Blocker zentral (Clonidin) und peripher (Prazosin)
33 Hypertensive Krise bei Niereninsuffizienz Nitrendipin sublingual bei: 10 Patienten mit Dialyse 9 Patienten mit Niereninsuffizienz GFR < 20ml/min Keine Überwässerung Kierdorf et al, Eur J Clin Pharmacol 1993 Bei Überwässerung: Glyceroltrinitrat (Urapidil i.v., Dialyse)
34 Hypertensive Krise bei anderen Erkrankungen Phäochromocytom: Alpha-Blocker peripher: Phenoxybenzamin (1. Wahl, nichtkompetitiv), Prazosin / Doxazosin (2. Wahl, kompetitiv) Alpha-Blocker zentral: Urapidil Beta-Blocker vor inkompletter Alpha-Blockade kontraindiziert! Thyreotoxische Krise: Propranolol, ggf. Metoprolol Apoplex / Lungenödem / Myokardinfarkt Keine orale Therapie i.v. Medikation
35 Fazit Hypertensive Krise = RR > 160/110 mmhg ohne Organdysfunktion Therapie nicht zeitkritisch Orale / sublinguale Therapie möglich: Captopril Nitrendipin Beta-Blocker möglich, langsamerer Wirkeintritt Eingeschränkt: Nitro-Spray, Furosemid
36 Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
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