Rationale Abklärung der chronischen Dyspnoe

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1 Rationale Abklärung der chronischen Dyspnoe Dr. med. Simone Braun Semadeni Pneumologie Kantonsspital Winterthur

2 Chronische Dyspnoe: Differentialdiagnose Respiratorische / pulmonale Ursachen: obstruktive Lungenerkrankung: Interstitielle Lungenerkrankungen: extrapulmonale Restriktion: pulmonal-vaskulär: Asthma, COPD, ACOS (Asthma-COPD Overlap) Lungenfibrose, Sarkoidose, medikamentös-toxische interstit. Pn. (Amiodarone, MTX), Exogen allergische Alveolitis, organisierende Pneumonie (OP) Kyphoskoliose, Adipositas, Pleurale Erkrankungen und Ergüsse, Neurogene und myogene Ursachen (ALS, MS, Muskeldystrophien) Pulmonal(arterielle) Hypertonie, insbesondere CTEPH

3 Chronische Dyspnoe: Differentialdiagnose Kardiale Ursachen: Myocardial: koronare Ischämie, Kardiomyopathie Valvulär Arrhythmien: Extrakardial Restriktiv: Vorhofflimmern, Sick Sinus, etc. konstriktive Perikarditis, Perikarderguss

4 Chronische Dyspnoe: Differentialdiagnose Andere Ursachen: Anämie Säure-Base-Störung (metabolische Azidose) Dekonditionierung (häufig auch als Kofaktor) Funktionelle Ursachen: Hyperventilationssyndrom, Angststörungen, Depression

5 Schlüsselpunkte in der Anamnese bei chonischer Dyspnoe JETZTIGES LEIDEN: - seit wann besteht Dyspnoe? - plötzlicher vs. schleichender Symptombeginn? - Sy-Beginn assoziiert mit Infekt, LE, Gewichtszunahme? - Auftreten: immer oder intermittierend/fluktuierend? - Belastungsabhängigkeit? Nächtliche Dyspnoe? Orthopnoe? Bendopnoe? Platypnoe? - Intensität der Dyspnoe (mmrc-score) - Bestehen zusätzliche Symptome wie Wheezing? Husten? Auswurf?

6 Schlüsselpunkte in der Anamnese bei chonischer Dyspnoe PERSÖNLICHE ANAMNESE: - bekannte Herz- oder Lungenerkrankung? Asthma als Kind? - andere Grunderkrankungen, insbes. Malignom? St. n. RT? - LE/TVT in der persönlichen Anamnese? SYSTEMANAMNESE: - Nikotinkonsum (quantifiziert!) - Allergien, insbes. Heuschnupfen, Nasen- oder NNH-Probleme - Gewichtsverlauf - Allgemeinsymptome/B-Symptome

7 Schlüsselpunkte in der Anamnese bei chonischer Dyspnoe MEDIKAMENTE: - Amiodarone, MTX, u.a. med.-tox. Pneumonitis - Metformin, Linezolid Lactatazidose SOZIALANAMNESE und anderes: - Beruf? (Schadstoffexposition) - Haustiere? Schimmel im Haus? Luftbefeuchter? Zierbrunnen?

8 Abklärung der chonischen Dyspnoe KLINISCHE UNTERSUCHUNG: - Klinischer Eindruck! Dyspnoeischer Patient? Zyanose? - Vitalparameter (BD, Puls (Rhythmus?), AF, Sättigung) - Herzauskultation (S3, Herzgeräusche) - Herzinsuffizienzzeichen? - Lungenauskultation (obstruktives AG, unilateral abgeschwächtes AG, SKLEROSIPHONIE?) - Hände: Clubbing? Nikotinkonsum??

9 Erste Zusatzabklärungen durch den Grundversorger - Spirometrie (Obstruktive Ventilationsstörung, Hinweis auf Restriktion?) - RX Thorax (Herzinsuffizienzzeichen, interstitielle Veränderungen, Pleuraerguss, Thoraxdeformität?) - Labor: Blutbild (insbesondere Hb), Elektrolyte, Glucose, Kreatinin, Leberwerte, NT-pro-BNP - EKG AAFP (american association of family physician ) 2005

10 Algorhythmus zur Abklärung der chronischen Dyspnoe? 123 Patienten mit chronischer Dyspnoe - 47% nicht pulmonale Ursache - 25% mehr als 1 Ursache prospektiv untersucht mit Algorhythmus: 1. - Anamnese/klinische Untersuchung Vd. DG (in 55% korrekt) - Lungenfunktionstests (Spirometrie und Body, CO-Diffusion, falls nicht obstruktiv in Lufu Bronchoprovokationstest) Vd. DG (in 72% korrekt) - RX Thorax - Labor: BB diff, Nieren- und Leberwerte, TSH, BNP Pratter et al., An algorithmic approach to chronic dyspnea, Respiratory Medicine Journal 2011

11 Algorhythmus zur Abklärung der chronischen Dyspnoe? prospektiv untersucht mit Algorhythmus: 2. Kardiopulmonaler Belastungstest (Spiroergometrie) (optional ausgelassen) 3. Gezielte organspezifische Zusatzuntersuchungen je nach Vd. DG - CT Thorax - Lungenperfusionsszintigrafie - Pleura-Punktion - Bronchoskopie - Echokardiografie - MIBI-Szintigrafie - Herzkatheter (inkl. Rechtsherzkatheter bei Bedarf) Pratter et al., An algorithmic approach to chronic dyspnea, Respiratory Medicine Journal 2011

12 Algorhythmus zur Abklärung der chronischen Dyspnoe? Diagnose konnte in 99% der Patienten gestellt werden Mit jedem Evaluationsschritt (1/2/3) konnte ca. 1/3 der Diagnosen gestellt werden Wenn 1 und 2 normal keine kardiorespiratorische Ursache in 3 gefunden Pratter et al., An algorithmic approach to chronic dyspnea, Respiratory Medicine Journal 2011

13 Patient mit chronischer Dyspnoe Anamnese, Status, Labor (Hb, BNP, Krea, TSH) Organspez. Weitere Untersuchung z.b.: Echo bei erhöhtem BNP HRCT bei Sklerosiphonie Spirometrie RX Thorax Mögliche Diagnosen: - Asthma - COPD - Interstit. Lungenerkr. - Kyphoskoliose - Pleuraerguss Bronchoprovokationstest pot. Asthma behandeln Reevaluation Modifiziert aus Öcal et al, Solunum 2013 und Pratter et al. Respiratory Medicine 2011 negativ Mögliche DG: - Pulmonale HT - Interstit. Pn. Klin. Vd. a. Asthma Belastungstest Spiroergo, evtl. Treppentest Differenziert: - kardial vs. pulmonal - Trainingsmangel - Adiopositas - Funktionell Echo ReHerzkath HRCT Perf.Szintigrafie

14 NT-pro-BNP Ausschluss HI: bei NT-pro-BNP < 300pg/ml Spricht für HI: ALTERSABHÄNGIG < 50jährig: NT-pro-BNP > 450pg/ml 50-75jährig: NT-pro-BNP > 900pg/ml > 75jährig: NT-pro-BNP > 1800pg/ml CAVE: Gilt für egfr > 60ml/min Adipöse Patienten haben tiefere BNP-Werte Mueller et al, The integration of BNP and NT-pro-BNP into clinical medicine, Swiss Med Wkly. 2007

15 Take home Messages Anamnese und klinische Untersuchung sind wichtig, reichen aber alleine nicht aus bei der Abklärung der chronischen Dyspnoe Sklerosiphonie CT Interstitielle Pneumopathie zu diagnostizieren ist essenziell Hb ist ein wertvoller früher Test in der Evaluation der chronischen Dyspnoe

16 Take home Messages BNP kann oft zwischen kardial bedingter und nicht kardial bedingter Dyspnoe differenzieren Wenn Spirometrie normal und Asthma möglich Bronchoprovokationstest: hat eine hohe Sensitivität! Ansprechen auf Asthma-Therapie ist ein hilfreicher Hinweis CTEPH ist unterdiagnostiziert (Inzidenz zw. 1-5% bei Patienten mit PE) Bei Vd. Belastungstest (Desaturation) / Perfusionsszinti