Strategie für die Diagnostik der Tuberkulose in der Schweiz: Die Sicht eines Klinikers

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1 Strategie für die Diagnostik der Tuberkulose in der Schweiz: Die Sicht eines Klinikers Prof. Dr. Otto Schoch Facharzt Innere Medizin und Pneumologie FMH Klinik für Pneumologie und Schlafmedizin Departement Innere Medizin Kantonsspital St.Gallen

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3 Pulmonale Krankheiten in der Schweiz Jährlich erkranken in der Schweiz ca 42'000 Menschen an Pneumonie ca Menschen an Lungenkrebs ca Personen mit COPD Interstitielle Lungenkrankheiten, etc.. Tuberkulose ca. 500 / Jahr

4 Fälle / 100,000 Einwohner / Jahr 300 Tuberkulose in der Schweiz seit Weltkrieg Erkrankungsmeldungen Todesmeldungen Weltkrieg Antibiotika: Behandlung 100 Kombinations- Therapie: Heilung Jahr / Année Otto Schoch Kantonsspital St.Gallen

5 Tuberkulose in der Schweiz (BAG) : 3144 TB = 500 / Jahr Schweizer: 24% (759) Ausländische Herkunft: 73% (2304) Asylbereich 25 % Lunge: 70% Davon MDR TB: 1,9% (48 /2554) Altperter E, Helbling P, 2015 Otto Schoch Kantonsspital St.Gallen

6 Weltweite Verteilung der TB Fälle Otto Schoch Kantonsspital St.Gallen

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9 Quantiferon TB Gold In Tube Otto Schoch Kantonsspital St.Gallen

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11 Sensitivity of IGRAs QFT-IT: 0.70 T-SPOT.TB: 0.90 Pai M, Ann Int Med 2008;149(3):1-12 Otto Schoch Kantonsspital St.Gallen

12 Sinn und Unsinn von Bluttesten in der Tuberkulosediagnostik Bestätigungstest bei positivem Mantoux Ausschluss falsch positiver Mantoux bei BCG Geimpften Immundefekt Mitogen Kontrolle sinnvoll: falsch negativer Mantoux Frage nach aktiver Erkrankung an TB Sensitivität < 80% Test positiv bei Infektion > nicht spezifisch für Erkrankung prophylaktische Therapie bei Infektion keine prophylaktische Therapie bei Infektion

13 Tuberkulose Stadien Exposition Infektion Erkrankung Tod Anamnese Immunologie Klinik / Röntgen / Erregersuche Autopsie

14 Verdacht auf aktive TB Thoraxröntgen

15 Verdacht auf aktive TB Thoraxröntgen

16 Verdacht auf aktive TB Thoraxröntgen

17 Verdacht auf aktive TB Thoraxröntgen

18 Otto Schoch Kantonsspital St.Gallen

19 Falls Thoraxröntgen nicht normal: Frage 1: Muss der Patient wegen eventueller Ansteckungsgefahr bis zur Diagnosestellung isoliert werden? Frage 2: Liegt eine behandlungsbedürftige Tuberkulose vor?

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21 261 Isoliert, davon 61 TB (23%) Keine TB: Isolation für 4 Tage!

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24 Xpert MTB/RIF used as an initial test replacing smear microscopy in a population unselected by smear status

25 GenXpert Vollautomatisiert Resultat in 2 Stunden vorliegend Sensitivität höher als 3 Sputum-Ausstriche Gibt Hinweis auf allfällige RMP Resistenz und damit Effektivität der Standardtherapie > Falls negativ keine Isolation nötig! > Falls + und RMP Resistenz - : HRZE ist OK!

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27 Sputum 11/07

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29 Schoch et al: AJRCCM 2007:175:80-86

30 Aktives case-finding bei Asylsuchenden Geschichte des Massen-Röntgens In USA vor 1960 >6mio Röntgen (CxR) ca. 600 TB Fälle mit CxR entdeckt Rx für gesamter Bevölkerung auch in USA unrealistisch CxR Studie Indien 1960: >80% der via CxR Screening gefundenen Fälle waren symptomatisch Kenia 1980: Interviews genügen um TB Fälle zu finden, Schwächen im Gesundheitsystem CxR für TB Diagnose bei Immigration 250 ( ) CxR nötig für 1 TB Diagnose > TB Fälle nach Einreise sind häufiger als unentdeckte TB bei Einreise

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32 Schweizer Modell: Interview zuerst Interview-basiertes Score System 0-26 Punkte, CxR wird ab 10 Punkte gemacht Herkunft 0-10 Punkte gem. Landes-TB Prävalenz Husten (>2Wo) / Auswurf / Gewichtsred. / Schwitzen max. 8 Punkte Allg. Krankheitsgefühl: 3 Punkte Reduzierter AZ gemäss Pflegeperson: 3 Punkte Frühere TB: 1 Punkt TB in Familie: 1 Punkt INT J TUBERC LUNG DIS 14(11):

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34 INT J TUBERC LUNG DIS 14(11):

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36 Fall 1: 22j Mann Guinea Bissau - 8 kg in 4 Mt Chest. 2003;124:2006-9

37 Verdacht auf mediastinales Lymphom Knochenmark: unspezifische Aktivierung der Blutbildung Keine palpablen Lymphknoten Mediastinoskopie > Schnellschnitt: Epitheloidzellige Granulome

38 10/07 Otto Schoch Kantonsspital St.Gallen

39 Delay to treatment start ist abhängig von Erfahrung des Spitals mit TB Patienten 11/07

40 Fall 2: 37 j Frau aus Eritrea, Asylbereich Hustet, febril, schlecht ernährt Vor 3 Wochen Tochter in Italien geboren Hämoptyse von Mitbewohnern beobachtet Röntgen Thorax

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43 Fall 2: 37 j Frau aus Eritrea, Asylbereich Hustet, febril, schlecht ernährt Vor 3 Wochen Tochter in Italien geboren Hämoptyse von Mitbewohnern beobachtet Röntgen Thorax und CT Thorax Was nun: Patient isolieren? Sputum Ziehl-Neelsen Sputum Kultur Bronchoskopie / BAL Tuberkulin Hauttest Quantiferon / T-spot TB Bluttest PCR / Gen-X-pert

44 Fall 2: 37 j Frau aus Eritrea, Asylbereich Sputum und Bronchoskopie GenXpert negativ: Keine Isolierung nötig CRP 20, Anämie, Lymphopenie. Soorstomatitis Hämophilus und Pseudomonas nachweisbar Mikroskopie negativ für säurefeste Stäbchen, Kultur ausstehend HIV positiv, 80 CD4 Zellen HIV Stadium 3C = AIDS