Tuberkulose. Luigia Elzi Jörg D. Leuppi

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1 Tuberkulose Luigia Elzi Jörg D. Leuppi

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3 40% aller Tbc Patienten leben in Südostasien Europa übrige 6% 8% Amerika 5% Afrika 18% Südostasien 38% Westpazifik 25%

4 Wir sind doch ein niedrig- Prävalenz-Land, oder? Ja schon, aber Risikogruppen Patienen aus Hochprävalenzländern Kontaktpersonen von TB Patienten Gemeinschaftseinrichtungen wie Gefängnis, Asylheim HIV-Patienten (2. häufigste AIDS-definierende Erkrankung) Kleinepidemien Wir alle diagnostizieren die TB zu spät!

5 Altersverteilung der Tuberkulose, Schweiz

6 Diagnose der Lungentuberkulose Patienten mit Tb sind krank und kommen zum Arzt. Sie husten. Aktive Suche ist nur im Rahmen einer klar indizierten Umgebungsuntersuchung sinnvoll Direktpräparat ist entscheidend für Ansteckungsrisiko Behandlungsindikation Röntgen ist unspezifisch

7 Diagnose der Lungentuberkulose Drei Sputen sind optimal Sofortiges Sputum, Röhrli mitgeben Morgensputum am nächsten Tag Drittes Sputum bei zweiter Konsultation

8 Die Rolle des Thoraxröntgens Kein RX-Muster ist spezifisch für TB 10-15% der Kultur + TB Patienten werden mittels Thorax RX nicht erfasst 40% der Patienten mit TB Diagnose auf der Basis eines Thorax RX haben keine TB Thorax RX ist unzuverlässig für die Diagnose und das Monitoring der Therapie Toman K. Tuberculosis case finding and chemotherapy. WHO, 1979

9 Thorax RX von Patienten mit HIV Infektion Frühes HIV Spätes HIV (Immunkomprom,CD4+ < 200)

10 Sofortige Therapie reduziert Ansteckungen Offene TB (Mikrosk. pos.) suchen Hilfe sie sind 4-20 x ansteckender! Unbehandelte offene TB: 1 Infektion/mon Offene TB: deutlich erhöhte Mortalität Rouillon A. Tubercle 1976;57:275-99

11 Tbc-Bazillus - Eigenheiten Generationszeit: 18-24h Wachsartiger, säurefester Panzer (Lipopolysaccharide) lange und kombinierte Therapie

12 Tbc-Therapie WHO empfohlene Strategie ist v.a. den Bedürfnissen der Entwicklungsländern angepasst; wird aber von uns übernommen Ethambutol wird aber Streptomycin vorgezogen Isoniacid und Rifampicin sind bakterizid; Ethambutol ist bakteriostatisch und Pyrazinamid wirkt im sauren Milieu (intrazellulär) Isoniazid und Pyrazinamid sind liquorgängig

13 Therapieschema Kurztherapie : 2 Monate 4 AB, 4 Monate 2 AB) 4-er Kombination: Isoniazid Rifampizin Pyrazinamid Ethambutol (Streptomycin) Tuberkulose ist bei gut geführter Therapie zu 100% heilbar!

14 Dosierung Medikament Kinder Erwachsene Isoniazid 5mg/kg (max. 300mg) 5mg/kg (max. 300mg) Rifampicin 10mg/kg 10mg/kg (max. 600mg) Pyrazinamid 25-30mg(kg 25-30mg/kg (max. 2 g) Ethambutol 15/mg/kg 15mg/kg

15 Tbc-Therapie Konventionelle Standardschema bei allen neuen Fällen intra- wie extrathorakaler Tbc (Lymphknoten, Pleura, Perikard, Knochen etc.) ausser ZNS Unter DOT auch intermittierendes Schema möglich (3x/Woche; erste zwei Wochen aber täglich Bei Tbc-Meningitis/Enzephalitis Konsolidierungsphase (Zweifachtherapie) für 10 Monate (insgesamt 12 Monate Therapie) Bei Wiederbehandlung besteht ein Resistenzrisiko: 8 Monate Behandlung (1. Mt 5 Medi, 2. Mt 4 Medi, Mt 3Medi

16 Verlaufskontrolle Sputum: zu Beginn und nach Monat 2 & 5: Resistenz! Thorax-Rx: zu Beginn und nach Monat 2, 6, 12 & 24 ALAT: Woche 1 &2, dann monatlich (v.a. bei Risikofaktoren wir C2, HIV, Diabetes etc. Bei INH zusätzlich 10-40mg Pyridoxin (Vit. B6) Bei Ethambutol ophthalmologische Kontrolle (Farbsehen) zu Beginn (?) und monatlich ab dem 2. Mt Bei Streptomycin. Audiogramm monatlich Compliance: orange Urinverfärbung durch Rifampicin, Qualitative Bestimmung von Isocyanid

17 Nebenwirkungen Medikament Häufig Gelegentlich Isoniazid Rifampicin Pyrazinamid Ethambutol Anorexie, Nausea, Flush Hepatitis, kutane Hypersensibilisierung, periphere Neuropathie Hepatitis, Exantheme, Thrombozytopenien, Fieber Hepatitis, Erbrechen, Hyperurikämie, Gelenkschmerzen Retrobulbärneuritis, Arthralgien

18 Resistente Tbc Resistenz auf INH: 6Mt Dreifachtherapie (ev. trotzdem mit INH) gleich gut wie ohne Resistenz Multiresistenz (=Resistenz auf INH und Rifampicin) Therapie auf 18 Mt verlängern; ev. zusätzlich andere Antibiotika Bei hohem Risiko auf Multiresistenz, Beginn mit Sechsfachtherapie inklusive einem Aminoglykosid und Fluoroquinolon

19 Tbc-Risikogruppen Alter Immunsupprimierte IV-Drogenabhängige Diabetiker Alkoholiker Verwahrloste Insassen von Gefängnissen, Heimen

20 Directly Observed Treatment ist der STANDARD DOT has emerged as the standard of care (Bayer, Lancet, 1995) Every patient with TB in this country should receive DOT (Iseman, NEJM, 1993) DOT seems imperative where the disease has become epidemic (Chaulk, JAMA, 1996)

21 Warum ist DOT Standard? Ein Drittel der Patienten ist incompliant! Es ist unmöglich vorauszusehen wer es ist! DOT ist bei Therapiebeginn entscheidend, bis die Konversion des Direktpräparates erfolgt Jeder Pat, der eine Behandlung verpasst, kann sofort identifiziert und motiviert werden

22 Präventive Chemotherapie Behandlung der latenten Tuberkulose-Infektion: Indikation bei frisch infizierten Personen mit erhöhtem Risiko für eine Reaktivierung innerhalb der ersten Jahren HIV (Mantoux schon ab 5mm) Kinder <5J unabhängig vom initialen Mantoux; Mantoux aber im Verlauf wiederholen Personen >5J bei vorher unbekanntem Mantoux und jetzt >10mm Frische Konversion bei normalem Rx-Bild (>10mm) Träger von alten Tbc-Herden nach vorherigem Ausschluss einer offenen Tbc Personen mit erhöhtem Risiko für eine Reaktivierung (Silikose, Diabetes, Niereninsuffizienz, hochdosierten Steroidtherapie (>15mg/d) und Mantoux >10mm Personen >35 Jahren aus àlndern mit hoher Tbc-Prävalenz und Mantoux >10mm (ungeimpft) und >15mm (geimpft)

23 Präventive Chemotherapie: empfohlenes Schema Isoniacid (Rimifon) täglich 10mg/kg bei Kindern 5mg/kg bei Erwachsenen; Maximaldosis 300mg für neun Monate - unabhängig vom HIV-Status Alternativschemata z.b. Rifampicin und Pyrazinamid für zwei Monate

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