Immunsuppression allgegenwärtig und zunehmend
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- Ina Mann
- vor 8 Jahren
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Transkript
1 Immunsuppression allgegenwärtig und zunehmend Wissenswertes für den Hausarzt Matthias Hoffmann Infekttag
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3 Biologika - Infektprävention in der Praxis
4 TNFα Blockade T-Zell Hemmung IL-6R Hemmung B-Zell Depletion IL-1 Blockade Hügle et al. Ther Umsch 2014
5 Komponenten Immunsystem
6 T-Zell Hemmung Stimulation Viren, (intrazelluläre Erreger) Opportunistische Infektionen
7 TNFα Blockade granulomatöse Infekte Viren, intrazelluläre Erreger Opportunistische Infektionen
8 CD20 Antikörper B-Zell Depletion Viren Bakterielle Infekte Opportunistische Infektionen
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10 65 J, rheumatische Arthritis, aktuell Beschwerdeprogredienz unter Therapie mit Prednison 10mg qd und AZT. Empfehlung Rheumatologie: Infliximab. Bedenken Infektionsrisiko.
11 Welche Laboruntersuchung würden Sie machen? Streptokokken-Test (Antistreptolysin O & Anti-DNase B Titer) Tuberkulose-Test (Mantoux, IGRA)
12 Welche Laboruntersuchung würden Sie machen? Streptokokken-Test (Antistreptolysin O & Anti-DNase B Titer) (würde ich nicht machen) Tuberkulose-Test (Mantoux, IGRA)
13 Prä- Biological Ära * *Risiko RA > Psoriasis Winthrop KL. Rheum Dis Clin N Am 2012
14 Biological Ära * *Risiko RA > Psoriasis Staph.aureus The biologic era: data from observational cohort studies (post-marketing) Serious infections TNFα Blocker Non-Biological Opportunistic infect (first 6m: 4.2) 1.7 Novosad SA & Winthrop KL. CID 2014 Winthrop KL. Rheum Dis Clin N Am 2012 x2
15 Biological Ära: Risikoakkumulation + St.n. Infektion +TNFα +TNFα & Steroide >60 J. chron. Lungenerkrankung chron. Niereninsuff. Therapieversagen Strangfeld A et al. Ann Rheum Dis 2011; Winthrop KL. Rheum Dis Clin N Am 2012
16 Spezielles Risiko Mykobakterien! nach: Winthrop KL et al. Ann Rheum Dis 2013
17 TNFα essentiell für Granulomintegrität Bhargava K. CML Dermatology 2011
18 Nächster Abklärungsschritt? Anamnese, Sputum oder BAL Anamnese, Tuberkulosetest (IGRA, Mantoux), Röntgen Thorax
19 Nächster Abklärungsschritt? Anamnese, Sputum oder BAL Anamnese, Tuberkulosetest (IGRA, Mantoux), Röntgen Thorax
20 65 J, rheumatische Arthritis, aktuell Beschwerdeprogredienz unter Therapie mit Prednison 10mg qd und AZT. 15 J. Ruanda (Spital). Systemanamnese bland. Empfehlung Rheumatologie: Infliximab. Bedenken Infektionsrisiko.
21 Was ist IGRA? International Gay Rodeo Association Interferon-γ Release Assay
22
23 Interferon-γ Release Assay Messung Induration Stimulation mit PPD TST IFN-γ Sekretion
24 Interferon-γ Release Assay Spezifität Stimulation mit Mtb-spezifischen Antigenen Messung Induration TST IFN-γ Sekretion IGRA Sensitivität pos. Kontrolle
25 Merkpunkte IGRA Spezifität (BCG) Korrelation Progression (PPV) Positivkontrolle (Anergie) Sensitivität Immunsuppression (?) KEINE Differenzierung aktive / latente TB!!!!
26 1 2 3 Gibt es Ihrer Erfahrung nach falsch-negative IGRA Resultate? Ja, häufig. Nein, eher nicht.
27 Pitfalls IGRA s! Steroide! Aktive Tuberkulose Bélard E et al. Infamm Bowel Dis 2011 Vassilopoulos D et al. Clin Vaccine Immunol 2011 Campainha S et al. Eur Respir J 2012 Ruan Q et al. Clin Rheumatol 2014 Hoffmann M & Rawn P. Eur Infect Dis 2010 Harari A et al. Nat Med 2011! Präanalytik!
28 65 J, rheumatische Arthritis, Therapie mit Prednison 10mg qd und AZT. Empfehlung Rheumatologie: Infliximab. Negativkontrolle Verum (TB-spezifisch) Positivkontrolle
29 Und jetzt? Anamnese (nochmal!), klin. Untersuch, ev. (induziertes) Sputum (inkl. Xpert ) Therapie mit Isoniazid, Ethambutol, Rifampicin, Pyrazinamid
30 Und jetzt? Anamnese (nochmal!), klin. Untersuch, ev. (induziertes) Sputum (inkl. Xpert ) Therapie mit Isoniazid, Ethambutol, Rifampicin, Pyrazinamid
31 Ausschluss aktive TB falls IGRA+ Anamnese & Klinik ev. weiterführende Bildgebung, ev. Labor Erregernachweis Sputum/BAL, Biopsie,...: Mikroskopie, PCR (Xpert ), Kultur
32 Therapie der latenten Tuberkulose & Vitamin B6 40mg tägl.
33 Weiteres Screening? anti-hbc, HBs Antigen, HCV Ak Screen, HIV Test VZV Ak, HIV Test
34 Weiteres Screening? anti-hbc, HBs Antigen, HCV Ak Screen, HIV Test VZV Ak, HIV Test
35 Hepatitis B Must Screen! anti-cd20 + Chemotherapie inkl. Steroide Hoofnagle JH. Hepatology 2009
36 Reminder: Infekttag 2014 Hepatitis B Must Screen!
37 Risiko Hepatitis B-Reaktivierung HBsAg+ > anti-hbc-alone > St.n. HBsAg+ HBsAganti-HBc+ anti-hbs+/- HBsAganti-HBcanti-HBs- Weitere Abklärung (HBV-DNA) Ev. Präemptive Therapie anti-cd20 > anti-tnfα >... Impfung Vereinfacht nach: Hwang & Lok. Nat Rev Gastroenterol 2013
38 Noch weiteres Screening nötig? Ja, Strongyloides Serologie Ja, MRSA Screening
39 Noch weiteres Screening nötig? Ja, Strongyloides Serologie Ja, MRSA Screening
40 Strongyloides stercoralis An Undenkbares denken! Hyperinfektionssyndrom durch Autoinfektion mit sekundärer Dissemination
41 Machen Sie noch etwas? Nein, ich will eine Pause! Ja natürlich Impfen!
42 Machen Sie noch etwas? Nein, ich will eine Pause! Ja natürlich Impfen!
43 Kontrolle Impfstatus! - HBV - Auffrischimpfungen Pneumokokken Jährlich Influenza Impfen! Lebendimpfstoffe kontraindiziert! BAG Impfplan 2015 Ferreira I & Isenberg D. Ann Rheum Dis 2014
44 Impfen, impfen, impfen,...!
45 65 J, rheumatische Arthritis, aktuell Beschwerdeprogredienz unter Therapie mit Prednison 10mg qd und AZT. 15 J. Ruanda (Spital). Systemanamnese bland. Empfehlung Rheumatologie: Infliximab. Bedenken Infektionsrisiko.
46 Machen Sie noch etwas? Nun ja wie war das noch mit der PCP Prophylaxe? Nein mir reicht s nun wirklich!
47 IL-1 & TNF-α Phagozytose Antigen-Präsentation Steroide Antigen-Präsentation IL-2 Signaling Apoptose
48 Steroide und PCP * *8.8 +/- 14.9mg prednisolone Katsuyama T et al. Arthritis Research & Therapy 2014
49 Steroide und PCP >20mg Prednison (dose aequivalent) >2 Monate & weitere Immunsuppression Anevlavis et al. Pneumon 2012 (Editorial)
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51 Checkliste - Infektrisiko Biologicals Anamnese / prädisponierende Faktoren: - Alter, Malnutrition, Begleitmorbidität - Herkunft, TB-Kontakt - Reisen Screening: - TB (IGRA, Rx-Thorax)* - HBV, HCV, HIV - ev. spez. Serologien Impfstatus: - Pneumokokken - Influenza - ev. HBV nach: Novosad SA & Winthrop KL. CID 2014 Hügle T et al. Ther Umsch 2014 *nicht notwendig bei B-Zell Depletion Komedikation: - Steroide!
52 Danke für Ihre Aufmerksamkeit & Mit- Abstimmung Dr. K. Boggian für die Konzeptions-Mitarbeit
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