Case Marathon: Fälle aus der (NF-) Praxis

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1 Frühlingszyklus 2011 Case Marathon: Fälle aus der (NF-) Praxis 25. März 2011 Marco Rossi und Verena Briner Jetziges Leiden Notfallpraxis erstmals heute Abend blutiges Sputum seit 3 Wochen Husten, kein Fieber, kein Nachtschweiss, kein Gewichtsverlust Persönliche und Reiseanamnese 2002 Kreuzbandoperation vor 1 Mt. in Thailand

2 Lokalstatus Labor Hämatologie Chemie wenig RGs re, Rachen Blutrest keine Lymphome Hb 12.7g/l, Lc 8.5G/l, Tc 331G/l CRP 54mg/l (normal <8mg/l) Beurteilung Therapie Bronchopneumonie rechts Haemoptyse Zithromax 1x500mg/Tag

3 Bluthusten Differentialdiagnose? Quantitativ Haemoptyse = wenig, Haemoptoe = viel 5% mit massiver Haemopte ( ml/24h) Mortalität 80% New York Südafrika Bronchiektasen 25 % 51 % (alle hatten Tbc) Tuberkulose 16 % 73 % Bronchuskarzinom 12 % 5 % Aspergillom 12 % 0 % Unklar 30% Bluthusten Differentialdiagnose? Häufige nicht-infektiöse Ursachen Bronchiektasen, Bronchuskarzinom, Bronchusadenom, Trauma, Fremdkörper, Lungenembolie Seltenere nicht-infektiöse Ursachen Hämorrhagisches Lungenödem, Vaskulitis (M. Wegener, Goodpasture, SLE), Gefässmissbildungen (M. Osler), Mitralstenose, idiop. Lungenhämosiderose, Endometriose, Thrombopenie, Gerinnungsstörung, Kokain

4 Bluthusten Differentialdiagnose (2)? Infektionen mit Haemoptyse Tuberkulose Pneumonie Lungenabszess Chronische Bronchitis Bronchiektasen Cystische Fibrose Wie ging es weiter? Einweisung am

5 Säurefeste Stäbchen Diagnose: offene Lungentuberkulose!

6 Offene Lungentuberkulose was nun? Vorgehen in der Praxis Wann Hospitalisation? Wann Isolation zu Hause? Offene Lungentuberkulose was nun? Welche Abklärungen sind notwendig?

7 Tuberkulose-Diagnostik Aktive Tuberkulose Latente Tuberkulose Mikroskopischer Erregernachweis Molekulargenetischer Erreger-und Resistenznachweis Kultur und Resistenztestung Mantoux-Test Interferon-gamma Freisetzungstests QuantiFERON T-SPOT Tuberkulose-Handbuch 2011;

8 Offene Lungentuberkulose was nun? Wann ist an multiresistente Mykobakterien zu denken? Risiko für Medikamentenresistenzen 1.Vorbehandlung 2.Ausländische Herkunft 3.Alter <65 Jahre

9 Vorbehandlung als Risikofaktor für MDR Thorax 2006;61:158 Resistenz in der Schweiz Tuberkulose Handbuch 2011

10 INH- und Multiresistenz CH Tuberkulose Handbuch Wie ging es weiter? Therapie: 4er Kombination Rifater & Myambutol 30 Min. vor dem Essen Benadon

11 Offene Lungentuberkulose was nun? Hat er wohl jemanden angesteckt?

12 Schutz vor Übertragung Frühe Diagnose!! Isolierung offene Lungentuberkulose (positives Direktpräparat) Isolierung zu Hause möglich Offene Lungentuberkulose Umgebungsuntersuchung Exponierte Medizinalpersonen Mitpatienten Familienmitglieder Personalärztlicher Dienst Lungenliga Lungenliga Suche nach latenter Tuberkulose Interferon-Freistzungstests: QuantiFERON, T-SPOT Mantoux-Test ev. Thorax-Rx

13 Kriterien für Aufhebung der Isolierung überwachte Medikamenteneinnahme seit mindestens 14 Tagen, gut toleriert Patienten-Compliance gewährleistet (kontrollierte Abgabe ist organisiert, keine medizinischen, sozialen oder administrativen Hindernisse) Husten gering oder abwesend klinisches Ansprechen auf die Therapie anamnestisch kein Hinweis eines erhöhten Risikos für das Vorhandensein von Resistenzen der Keime auf die Antituberkulotika (Herkunft aus Hochrisikoland, frühere Tuberkulosebehandlung) Weiterführung der Behandlung ist sichergestellt, keine medizinischen, sozialen oder administrativen Hindernisse Beobachtete Therapie (Directly observed therapy, DOT) Beobachtete Therapie: weniger Resistenz!

14 Einfluss von DOT auf Resistenz und Rückfallrate N Eng J Med 1994;330:1179 Take home message Bluthusten Isolation zu Hause wenn AZ gut und Compliance gut Tuberkulose nicht vergessen! Multiresistenz Vorbehandlung Auslandherkunft Alter <65 Jahre Umgebungsuntersuchung Spitalpersonal: Hygiene Mitpatienten: Lungenliga Persönl. Umfeld: Lungenliga

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