Tuberkulose. Kurs zur Facharztvorbereitung Christoph D. Spinner. Medizinische Klinik und Poliklinik II

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1 Tuberkulose Kurs zur Facharztvorbereitung 2017 Medizinische Klinik und Poliklinik II

2 Tuberkulose-Infektion (Tbc) Inhaltsübersicht 1. Fallbericht 2. Epidemiologie 3. Klinik 4. Isolation und Diagnostik 5. Therapie und Resistenzen 2

3 1. Fallbericht Anamnese Notfallmässige Vorstellung in der medizinischen Notaufnahme einer 48jährigen aus dem Kosovo stammenden Patientin: Fieber Kein Husten, keine Dypsnoe Bei ED systemischer Lupus ery. (SLE) 2008 mit diskoiden Hautläsionen (Histo positiv) und Nierenbeteiligung werde bei Arthralgien des linken Knies: Steroidtherapie seit 1,5 Jahren Auf Nachfrage: Stabiles Gewicht von 55 kg Seit zwei Monaten Nachtschweiss 3

4 1. Fallbericht Diagnostik Auskultatorisch vesikuläres Atemgeräusch über beiden Lungenflügeln, keine Rasselgeräusche, wenig Giemen, kein Brummen. Aufnahmeröntgen Thorax p.a. Procedere? 4

5 1. Fallbericht Diagnostik Nach Isolation ergab eine am 2. Tag durchgeführte BAL mikroskopisch keine säurefesten Stäbchen. Zur weiteren Diagnostik wurde ein CT Thorax durchgeführt. Am Tag 3 mittels PCR positiver Nachweis von M. tuberculosis in der BAL. 5

6 2. Epidemiologie Tbc in Deutschland und der Welt (2010) Jahresinzidenz in Deutschland: 5,3/ (2009: 5,4/ ) Anzahl neuer Tuberkulose- Infektionen: (2010) blob=publicationfile, Zugriff

7 3. Klinik Verlauf der Tbc Primäre Tbc-Erkrankung (Inkubationszeit Wochen-Monate) Alveoläre Infektion Zelluläre Immunantwort (Tuberkulin positiv) Keine ausreichende Immunantwort (Tuberkulin negativ) Primär-(Ghon- )Komplexbei (25% nach 5 Jahren) Miliar-TBC: Tuberkulöse Sepsis (Landouzy-Sepsis) 91% keine Erkrankung 6% Postprimäre Tbc- Erkrankung (2% pulmonal, 3% extrathorakal, 1% beides) Progressive Erkrankung, Tod 7

8 2. Epidemiologie HIV und Tbc Tbc-Exposition 70% keine Infektionsübertragung Early Progressor (1-2 Jahre) 30% aktive Infektion 60-95% Infektionskontrolle Late Progressor Unauffällig HIV-negativ 2-5%/Lebenszeit HIV-positiv 40% HIV-negativ 5%/Lebenszeit HIV-positiv 3-14%/Jahr Glynn, et al., AIDS Sep 12;22(14):

9 3. Klinik Symptomatik der pulmonalen Tuberkulose-Infektion Im Allgemeinen langsamer und oft symptomarmer klinischer Verlauf. Typische Trias der (pulmonalen) Tuberkulose-Infektion: Husten Nachtschweiß Gewichtsverlust Weitere Symptome sind insbesondere: Müdigkeit Subfebrile Temperaturen Erythema induratum Bazin (noduläre Vaskulitis) Hämoptoe Erythema nodosum 9

10 3. Klinik Sonderform: Miliar-Tuberkulose (Landouzy-Sepsis) Schwerer Verlauf einer disseminierten Tuberkulose (Landouzy) -Sepsis bei einer griechischen Patientin 11

11 3. Klinik Sonderformen der pulmonalen und extrapulmonale Tbc-Infektion Eine pulmonale Tuberkulose ohne (Oberlappen-) Infiltrat ist selten, aber möglich. Extrapulmonale Tbc: Bei Immunkompetenten selten zeitgleich mit pulmonaler TBC Pleura Lymphknoten (häufig zervikal) Niere (aseptische Leukozyturie) ZNS (Meningoenzephalitis, intrakranielles Tuberkulom) Osteoartikulär (Wirbelkörper, Hüfte, Knie) Intestinal (Milch, M. bovis) 12

12 4. Isolation und Diagnostik Diagnostik Akutdiagnostik: Im Akutfall soll möglichst im Abstand von 24h (mindestens jedoch 8h) morgendliches Sputum vor der Zahnreinigung gewonnen werden. Ggf. kann mit bis zu 3%iger NaCl-Inhalation Reizsputum gewonnen werden. Diagnostik: Ziehl-Neelsen-Färbung / Mikroskopie (Sensitivität ca. 50%) Fest- oder Flüssigmedienkultur (Goldstandard: Dauer ca. 2-8 Wochen) PCR Mindestens eine Kultur zur Typisierung und Resistenzbestimmung wird dringend empfohlen. INH/RIF-Resistenzbestimmung (Tbc-Schnelltest). Es besteht nach 6 IfSG eine Meldepflicht des behandelnden Arztes! Schaberg T, Forssbohm M, Hauer B, et al. [Guidelines for drug treatment of tuberculosis in adults and childhood]. Pneumologie 2001;55:

13 4. Isolation und Diagnostik Umgebungsdiagnostik [New Recommendations for Contact Tracing in Tuberculosis.] Diel R, Loytved G, Nienhaus A, Castell S, Detjen A, Geerdes-Fenge H, Haas W, Hauer B, Königstein B, Maffei D, Magdorf K, Priwitzer M, Zellweger JP, Loddenkemper R. Pneumologie Jun;65(6): Epub 2011 May

14 4. Isolation und Diagnostik Umgebungs- und Routinediagnostik Tb-Screening: Zur Verfügung stehen der Mendel-Mantoux-Intrakutantest und IGRA. (Sensitivität 77% vs. 90%, Spezifität 59-97% vs. 93%). Beide Systeme unterliegen Limitationen und erfordern verschiedene Kenntnisse und Infrastrukturvoraussetzungen. Mendel-Mantoux-Intrakutantest: 2 IE (0,04 µg Tuberkulin) streng intraktuan, nach 48-72h abzulesen Zur Auswertung ist nur die Induration, nicht das Erythem abzulesen. > 5 mm > 10 mm > 15 mm HIV, TBc-Kontaktperson Gemeinschaftseinrichtung, IVDA, Malignom. o.ä. Gesunde Keine Unterscheidung zwischen Tbc-Impfung und aktiver oder latenter Tuberkulose möglich. [New Recommendations for Contact Tracing in Tuberculosis.] Diel R, Loytved G, Nienhaus A, Castell S, Detjen A, Geerdes-Fenge H, Haas W, Hauer B, Königstein B, Maffei D, Magdorf K, Priwitzer M, Zellweger JP, Loddenkemper R. 15

15 Erhaltung 5. Therapie und Resistenzen Übersicht Therapie pulmonale Tbc-Infektion Initialtherapie: Erhaltungstherapie: 2 Monate 4-fach Therapie 4 Monate 2-fach Therapie (außer Meningitis: 10 Monate) Isoniazid (INH) + Pyridoxin (Vit B6) (4-6 mg/kgkg) + Rifampicin (RIF) (8-12 mg/kgkg) + Pyrazinamid (PZA) (20-30 mg/kgkg) + Ethambutol (EMB) (15(-25) mg/kgkg) oder Streptomycin (SM) (12-18 mg/kgkg) UAW: Tox. Hepatitis, Neurotoxizität (PNP) UAW: Tox. Hepatitis, roter Urin (Farbstoff) UAW: Tox. Hepatitis, Hyperurikämie UAW: Optikusneuritis, Neurotoxizität UAW: Ototoxisch Applikation: intramuskulär Pneumologie Nov;55(11):

16 5. Therapie Latente Tuberkulose (LTBI) Definition: Kleine Erregerzahlen von M. tuberculosis, welche durch den Organismus kontrolliert werden können. Hieraus gehen nur in etwa 2-10% aktive Tuberkulosen hervor (z.t. mit Latenz mehrer Jahrzente). 1 Risikofaktoren LTBI (+ IGRA/Intrakutantest ohne Anhalt für Infektion): HIV-Infektion (RR 9-10%) enger Kontakt zu Tbc-Infektpersonen (RR 6%) Steroidtherapie >15 mg Prednison/d (RR 2,8%) chronische Niereninsuffizienz (RR 2,4%), etc. 2 Chemopräventiv kommt INH 300 mg/d über 9 Monate oder Rifampicin 600 mg/d über 4 Monate oder Rifampicin/INH 600/300 mg/d über 3 Monate in Frage. 2 1 [New Recommendations for Contact Tracing in Tuberculosis.] Diel R, Loytved G, Nienhaus A, Castell S, Detjen A, Geerdes-Fenge H, Haas W, Hauer B, Königstein B, Maffei D, Magdorf K, Priwitzer M, Zellweger JP, Loddenkemper R. Pneumologie Jun;65(6): Epub 2011 May N Engl J Med Apr 14;364(15): Clinical practice. Latent tuberculosis infection in the United States.Horsburgh CR Jr, Rubin EJ. 19

17 5. Therapie und Resistenzen Resistenzsituation Deutschland (2010) blob=publicationfile, Zugriff

18 5. Therapie und Resistenzen Genotypische HIV-Resistenzbestimmung mittels POCT Sensitivität GeneXpert : mikroskopisch positiv: 98,2% mikroskopisch negativ: 72,5% Spezifität: 99,2% Sensitivität Rifampicin- Resistenztestung mittels GeneXpert: 97,6% 21

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20 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 23