Ansteckungsrisiko - Was ist gesichert? Dr. med. Christian Herzmann Klinisches Studienzentrum Forschungszentrum Borstel

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1 Ansteckungsrisiko - Was ist gesichert? Dr. med. Christian Herzmann Klinisches Studienzentrum Forschungszentrum Borstel

2 Wie wird Ansteckung gemessen? 75%? Scriba et al., Microbiol Spectr. 2016

3 Ansteckung: IGRA-Bedeutung limitiert <40%! Scriba et al., Microbiol Spectr. 2016

4 Wer ist ansteckend? Sputum mikroskopisch positiv Sputum PCR positiv BAL PCR positiv Sputumkultur positiv BAL-Kultur positiv Biopsat-Kultur positiv Biopsat PCR positiv Biopsat histologisch auffällig Röntgenbild auffällig Nach 14 Tagen Therapie Leichnam? Wer ist in Gefahr? Kinder IGRA Konversion nach Exposition IGRA + ohne Exposition IGRA -, immunsupprimiert, exponiert IGRA -, exponiert Granulom im Röntgenbild Nach früherer TB-Therapie Wie lange besteht Kontakt? Kein direkter Kontakt Minuten Wenige Stunden >40 Stunden Tage Monate Wo findet der Kontakt statt? Im Freien Raucherpavillon Büro ÖPNV Gemeinschaftsunterkunft Auto Haushalt Schlafzimmer Welcher Schutz besteht? FFP3 Maske FFP2 Maske Chirurgische Maske Lüftung Kein Schutz Welcher Erreger? M. tuberculosis Bejing H37Rv M. africanum M. bovis BCG

5 Transmission bei niedriger Inzidenz Zero TB transmission could be defined as no more than one bacteriologically confirmed case of locally acquired TB among people born in the country of interest per million population. [ ] For all incident cases to be traced with WGS, all bacteriologically confirmed cases of TB would need to be routinely submitted for WGS to allow genome comparisons with previously sequenced strains, with reconstruction of probable transmission pathways. Zentripetales Monitoring! Infektionsquelle wird identifiziert! Infizierte Personen in den letzten Jahren (retrospektiv)! Meist genotypische Surveillance! Infektionsdruck letzte 2 Jahre Zentrifugales Monitoring! Nachbeobachtung Indexperson! Infizierte Personen (latent / aktiv) nach Exposition (prospektiv)! Umgebungsuntersuchung! gegenwärtiger Infektionsdruck! Information über aktuelle Interventionen / Maßnahmen Marais et al., Lancet Resp Dis, October 12, 2017,

6 Gensequenzierung für alle Fälle?! 20% der Fälle ohne Clusterzuordnung konnten durch Umgebungsuntersuchungen identifiziert werden! Clustering kürzliche Ansteckung! Gensequenzierung sollte durch klassische Epidemiologie ergänzt werden De Vries et al., J Clin Microbiol 2008, doi: /jcm

7 Wer ist ansteckend? Sputum mikroskopisch positiv Sputum PCR positiv BAL PCR positiv Sputumkultur positiv BAL-Kultur positiv Biopsat-Kultur positiv Biopsat PCR positiv Biopsat histologisch auffällig Röntgenbild auffällig Nach 14 Tagen Therapie Leichnam? Wer ist in Gefahr? Kinder IGRA Konversion nach Exposition IGRA + ohne Exposition IGRA -, immunsupprimiert, exponiert IGRA -, exponiert Granulom im Röntgenbild Nach früherer TB-Therapie Wie lange besteht Kontakt? Kein direkter Kontakt Minuten Wenige Stunden >40 Stunden Tage Monate Wo findet der Kontakt statt? Im Freien Raucherpavillon Büro ÖPNV Gemeinschaftsunterkunft Auto Haushalt Schlafzimmer Welcher Schutz besteht? FFP3 Maske FFP2 Maske Chirurgische Maske Lüftung Kein Schutz Welcher Erreger? M. tuberculosis Bejing H37Rv M. africanum M. bovis BCG

8 Gleiche Wohnung = gleicher Erreger?! Molekularbiologische Typisierung (MIRU VNTR) und Umgebungsuntersuchungen! 25% der Patienten im gleichen Haushalt waren nicht mit dem gleichen Erreger infiziert Lalor et al. BMC Medicine (2017) 15:105, DOI /s y

9 Wer ist ansteckend? Sputum mikroskopisch positiv Sputum PCR positiv BAL PCR positiv Sputumkultur positiv BAL-Kultur positiv Biopsat-Kultur positiv Biopsat PCR positiv Biopsat histologisch auffällig Röntgenbild auffällig Nach 14 Tagen Therapie Leichnam? Wer ist in Gefahr? Kinder IGRA Konversion nach Exposition IGRA + ohne Exposition IGRA -, immunsupprimiert, exponiert IGRA -, exponiert Granulom im Röntgenbild Nach früherer TB-Therapie Wie lange besteht Kontakt? Kein direkter Kontakt Minuten Wenige Stunden >40 Stunden Tage Monate Wo findet der Kontakt statt? Im Freien Raucherpavillon Büro ÖPNV Gemeinschaftsunterkunft Auto Haushalt Schlafzimmer Welcher Schutz besteht? FFP3 Maske FFP2 Maske Chirurgische Maske Lüftung Kein Schutz Welcher Erreger? M. tuberculosis Bejing H37Rv M. africanum M. bovis BCG

10 Ansteckung durch Immigranten?! Transmission von Immigranten auf Eingeborene ist selten, aber möglich.! Transmission innerhalb der Migranten ist häufiger:! Asylbewerber in Deutschland 37% im Cluster! Andere Migranten in Deutschland 20% im Cluster! Risikofaktoren für schlechte Therapieadhärenz:! Undokumentierter Aufenhaltsstatus! höheres Alter! soziale Risikofaktoren! TB tritt meist in den ersten zwei Jahren nach Einwanderung auf. Barniol et al., BMC Infect Dis 2009; Lönnroth et al., Int J Tuberc Lung Dis 2017; Diel et al., J Clin Microbiol 2004; Lin et al., Trans R Soc Trop Med Hyg 2016

11 Erkrankungslatenz nach Immigration Barniol et al., BMC Infect Dis 2009; Aldrige Lancet 2016

12 Übersicht über ansteckende Patienten Metaanalyse aus 37 Studien Größere Ansteckungsgefahr geht aus von:! Rauchern und Trinkern (Datenlage inkonsistent)! Patienten mit mikroskopisch positivem Sputum (OR 2,15)! Patienten mit Lungenkavernen (OR 1,9)! HIV-negative Patienten (OR 2,2)! signifikante Therapieverzögerung Melsew et al., Epidemiol Infect, Feb 2018

13 Wer ist ansteckend? Sputum mikroskopisch positiv Sputum PCR positiv BAL PCR positiv Sputumkultur positiv BAL-Kultur positiv Biopsat-Kultur positiv Biopsat PCR positiv Biopsat histologisch auffällig Röntgenbild auffällig Nach 14 Tagen Therapie Leichnam? Wer ist in Gefahr? Kinder IGRA Konversion nach Exposition IGRA + ohne Exposition IGRA -, immunsupprimiert, exponiert IGRA -, exponiert Granulom im Röntgenbild Nach früherer TB-Therapie Wie lange besteht Kontakt? Kein direkter Kontakt Minuten Wenige Stunden >40 Stunden Tage Monate Wo findet der Kontakt statt? Im Freien Raucherpavillon Büro ÖPNV Gemeinschaftsunterkunft Auto Haushalt Schlafzimmer Welcher Schutz besteht? FFP3 Maske FFP2 Maske Chirurgische Maske Lüftung Kein Schutz Welcher Erreger? M. tuberculosis Bejing H37Rv M. africanum M. bovis BCG

14 WHO Positionspapier zur BCG-Impfung Von 10,4 Mio TB Fällen weltweit in 2016 waren! 1,9 Mio mangelernährt! 1 Mio HIV-infiziert! 0.8 Mio tabakassoziiert! 0.8 Mio Diabetiker Höheres Risiko besteht bei! Kindern unter 5 Jahren! HIV-Infizierten! Flüchtlingen! Migranten! armen Stadtbewohnern! Häftlingen WHO Weekly epidemiological record no. 8, 23 Feb 2018

15 Risikofaktoren für Tuberkulose Erhöhtes Risiko für Ansteckung:! HIV, Unterernährung, Rauchen, Diabetes, Alkoholabhängikeit, i.v. Drogen Erhöhtes Risiko für Transmission bei! Prekären Wohnverhältnissen / Arbeitsverhältnissen Daten für ähnliche Länder nicht immer vergleichbar: Clusterraten bei Eingeborenen (MIRU-VNTR 2012/13 und 2014/15): Dänemark: 48.8% Schweden: 6.5% Finnland: 18.2% Lönnroth et al., Soc Sci Med 2009; Pedersen et al., Clin Microbiol Infect 2017

16 Risikofaktoren für Tuberkulose Risiko für latente Infektion bei Haushaltskontakten in Deutschland: Erkrankter (Sexual)Partner im Haushalt Alkoholabhängigkeit Risiko für aktive TB in Deutschland: Untergewicht Steroidtherapie TNFα-Blocker Alkoholabhängigkeit Diabetes mellitus Niereninsuffizienz Latente Infektion bei Krankenhausmitarbeitern langjährige berufliche Exposition hustende Patienten Herzmann et al., Infection 2017

17 Datenlage versus Gefühl

18 Wie sag ich s meinem Patienten? Aktualisiert zum Welt-TB-Tag