THERAPIEPASS THERAPY LOG
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- Evagret Neumann
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1 THERAPIEPASS THERAPY LOG Name... Surname Vorname... Name Geburtstag /-ort... Date and place of birth Postleitzahl / Wohnort... Postal code / Place of residency Straße... Street Mobilnummer... Mobile Number Stempel des ausstellenden Arztes Physician s stamp Stempel weiterführender Arzt oder Gesundheitsamt Additional stamp Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose Walterhöferstraße 11 D Berlin +49 (0) info@dzk-tuberkulose.de DZK e.v. Berlin Bitte diese Karte bei jeder Behandlung dem Arzt vorlegen. Please present this log to your physician on each visit.
2 Tuberkulose / Tuberculosis: Pulmonal Extrapulmonal... Pulmonary Extra-pulmonary HIV Hepatitis B Hepatitis C Diabetes Andere... Other Therapiebeginn / Start of treatment:... Überwachte Therapie (DOT) durch:... Directly observed therapy Supervisor Tuberkulose nachgewiesen durch / Tuberculosis confirmed via: Mikroskopisch... Microscopy Kulturell... Culture test Molekularbiologisch... Molecular testing Resistenztestung... Drug susceptibility testing Entisolierung... End of isolation: Röntgen-Thorax CT Sonographie Chest x-ray CT-scan Ultrasonography Meldung an Gesundheitsamt am:... Date of notification to public health authority: Sprache / Language:... Übersetzer (Tel) / Translator, phone number:... Besonderheiten / Special remarks:... Dosierung der Erstrang-Medikamente bei Erwachsenen Dosage of first line antituberculotic drugs for adults Tägliche Medikamentengabe, wenn möglich 30 Minuten vor dem Frühstück: Daily medication, if possible 30 minutes before breakfast: Substanz Dosis (mg/kg KG) Dose (mg/kg bodyweight) Dosisbereich (mg/kg KG) Dose range (mg/kg bodyweight) Minimal- und Maximaldosis (mg) Minimum and maximum dose (mg) Isoniazid (INH) / 300 Rifampicin (RMP) Pyrazinamid (PZA) Ethambutol (EMB) Therapieplan Treatment plan * 450 / / / 1600 Dosierungsrechner im Internet unter Dose calculator available online Wirkstoff Active drug Isoniazid (INH) Rifampicin (RMP) Pyrazinamid (PZA) Ethambutol (EMB) Herstellername Commercial drug name Dosis (mg) Dose Bitte Interaktionen prüfen, zum Beispiel unter: Please check interactions, for example at: Einnahme Timing
3 Tuberkulosetherapie / Tuberculosis treatment regimen S2k-Leitlinie Tuberkulose Visite Datum Date Körpergewicht Body weight Mikroskopie Sputum smear microscopy Kulturergebnis Culture test result Resistenztestung Drug susceptibility test Augenarzt-Konsil Eye exam Bildgebung Imaging Erstvorstellung Baseline Isoniazid (INH) Rifampicin (RMP) Pyrazinamid (PZA) Ethambutol (EMB) Bemerkungen Remarks Unterschrift Arzt Physician s signature
4 Tuberkulosetherapie / Tuberculosis treatment regimen S2k-Leitlinie Tuberkulose Visite Datum Date Körpergewicht Body weight Mikroskopie Sputum smear microscopy Kulturergebnis Culture test result Resistenztestung Drug susceptibility test Augenarzt-Konsil Eye exam Bildgebung Imaging Isoniazid (INH) Rifampicin (RMP) Pyrazinamid (PZA) Ethambutol (EMB) Bemerkungen Remarks Unterschrift Arzt Physician s signature
5 Vorschlag für Verlaufskontrollen unter Standardtherapie der medikamentensensiblen Lungentuberkulose ohne Komplikationen für Erwachsene Suggested follow-up-examinations for adults without complications while receiving standard therapy HIV Test und bei Verdacht Hepatitisserologie HIV test and upon suspicion hepatitis serology Labor (zumindest Blutbild, Leber- und Nierenwerte) a Lab results (blood count, liver and kidney values) NAAT * inkl. molekularer Resistenztestung NAAT including molecular resistance tests Mikroskopie aus Erregermaterial a Microscopy testing: AFB in sputum smear Kulturelle Anzucht von Sputumproben a Culture from sputum Resistenztestung a Resistance testing Röntgen Thorax (oder angem. Bildgebende Diagnostik) a Chest X-ray or other appropriate radiol. exam b d c c d d d e e ö Therapieende / End of therapy Augenärztliche Kontrollen a Eye exam Woche Week Monat Month 6 12 ötherapiebeginn / Start of therapy a: Zusätzliche Untersuchung abhängig vom Verlauf (siehe auch S2k Leitlinie) Additional examinations depending on the course of disease b: Zusätzliche Sputumuntersuchungen vor Entisolierung (3 negative Sputumproben gefordert Link) Additional sputum examination before ending isolation measures c: Zusätzliche Resistenztestung nach 2 3 Monaten Therapie bei zu diesem Zeitpunkt noch positiver Sputumkultur Additional resistance testing after 2 3 months of therapy, if bacterial culture is still positive d: Bei unkompliziertem Verlauf kann auf diese Diagnostik verzichtet werden In cases without complications, this examination may not be necessary. e: Beim überwiegenden Anteil der Patienten aufgrund fehlender Sputumproduktion nicht möglich Not possible for the majority of cases due to inability to produce sputum at this point * NAAT = Nukleinsäure amplifizierender Test NAAT= Nucleotide Acid (amplifying) Test
6 Notizen /Notes Notizen /Notes Weitere Informationen über Tuberkulose unter: Further information about tuberculosis:
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