LTBI Surveillance am Beispiel der Niederlande

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1 LTBI Surveillance am Beispiel der Niederlande Tuberkulose aktuell März 2017 Berlin Connie Erkens MD MPH Senior TB Consultant

2 Latente tuberkulöse Infektion (LTBI) Kontakt Keine Infektion (?%) Keine Erkrankung (ca. 90%) Infektion (LTBI) Präventive Therapie Erkrankung (ca. 10%) Innerhalb von 5 J. (5%) >5 Jahren (5%) (Mutmaßliche) Infektion mit M. tuberculosis Komplex: - positiver Tuberkulin-Hauttest (THT) oder positiver Interferon-gamma release assay (IGRA) -ohne klinische oder radiologische Hinweise auf eine aktive Tuberkulose

3 TB-Epidemiologie in den Niederlanden 2016 Bevölkerung 16,8 Millionen Tuberkulose gemeldete TB-Fälle: 889 TB Inzidenz: 5,2 pro Pulmonale TB: 56% Einwanderer: 74% Eritrea/Äthiopien 27% RR / MDR-TB: 15 / 13 LTBI gemeldete LTBI-Fälle: 1697

4 Zielgruppen des LTBI Screenings Screening nach Risikobewertung TB Kontakte Einwanderer <18 Jahre Stone-in-the-pond Gesundheitspersonal Reisende Fibrotische Läsionen (inaktiven TB) TB-Inzidenz >50 pro Expositionsrisiko bei der Arbeit oder auf Reisen* *Längerer Aufenthalt in Hochprävalenzländern

5 Organisation des LTBI-Managements Screening und Diagnose LTBI Fachärzte GGD* Militärischer Gesundheitsdienst & andere arbeitsmedizinische Dienste Tuberkulose und LTBI Meldung und Surveillance GGD Fachärzte GGD Präventive Therapie Militärischer Gesundheitsdienst & andere arbeitsmedizinische Dienste Begleitung und Unterstützung der Latent Infizierten *GGD = Kommunaler Gesundheitsdienst

6 Zielgruppen des LTBI-Screenings Sektor Frequenz Nationale Politik seit TB-Kontakte GGD Ad hoc Vor 1993 Gesundheitspersonal mit Risiko der TB-Exposition Anderes Fachpersonal mit Risiko der TB-Exposition Langzeitreisende in Hochprävalenzländern Fachärzte Periodisch: 6 Monate - 1 Jahr GGD Militärischer Gesundheitsdienst Andere arbeitsmedizinische Dienste GGD (Reiseklinik) Periodisch: 6 Monate - 1 Jahr Ad hoc, bei Rückkehr Vor 1993 Vor 1993 Vor 1993 Patienten vor Anti-TNF- Behandlung Fachärzte Ad hoc, vor der Behandlung HIV-Infizierte Menschen Fachärzte Ad hoc, bei der Diagnose von HIV Immigranten mit Röntgenanomalien passend zu inaktiver TB GGD Ad hoc, nach dem Screening bei der Einreise (optional seit 2007) Immigranten <18 Jahre aus Ländern mit TB-Inzidenz >50 pro GGD Ad hoc, nach dem Screening bei der Einreise 2015

7 LTBI Screening und präventive Therapie Tuberkulin-Hauttest und Interferon-gamma release assay (IGRA) Standard-präventive Therapie (PT): 6 INH, 3 RMP + INH* oder 4 RMP* Wenn Kontraindikationen: radiologische Nachkontrolle GGD TB Krankenschwester bietet Unterstützung bei PT (falls erforderlich) * eingeführt 2009

8 LTBI Register Einzelfall-basierte, freiwillige Registrierung durch GGD seit 1993 landesweite Erfassung Web-basierte Datensammlung integriert in TB Register Daten: Alter, Geschlecht, Geburtsland, Geburtsland der Eltern Zielgruppe für LTBI Screening (inkl. klinische Zielgruppen (2017)) Risikofaktoren für TB (2017) Diagnostischer Test Präventive Therapie oder radiologische Nachkontrolle Behandlungsschema Behandlungsergebnis Art der Nebenwirkungen (2017)

9 Monitoring- und Evaluierungsindikatoren Anzahl neuer LTBI Fälle, für die PT in Frage kommt % LTBI Fälle, für die PT in Frage kommt, die mit PT anfangen % LTBI Fälle, für die PT in Frage kommt, die PT abschließen % LTBI Fälle mit schwerwiegenden Nebenwirkungen unter PT + nach Zielgruppe, Altersgruppe und Ethnizität

10 Ergebnisse

11 Studienpopulation N=37 729

12 Anzahl Zielgruppen / PT begonnen (77%) % 90% % 70% % 50% % 30% % 10% TB Kontakte Immunosuppression Basisuntersuchung Berufsrisiko Reisende Übrige Fibrotische Läsionen % PT begonnen 0% 2013

13 Anzahl Zielgruppen / PT begonnen (71%) % 90% % 70% % 50% % 30% % 10% TB Kontakte Immunosuppression Basisuntersuchung Berufsrisiko Reisende Übrige Fibrotische Läsionen % PT begonnen % getested mit IGRA 0%

14 Akzeptanz der präventiven Therapie Nach Zielgruppe Nach Altersgruppe 100% 100% 90% 90% 80% 80% 70% 70% 60% 60% 50% 50% 40% 40% Altergruppe Zielgruppe

15 Vollständige präventive Behandlung Nach Art der Behandlung Adjustiertes Relatives Risiko = 1,7 (p<0,001)

16 Art der Nebenwirkungen der präventiven Behandlung Vor 2005: Insgesamt 8,6% Nebenwirkungen Ungefähr 3% Leberfunktionsstörungen

17 Abbruch wegen Nebenwirkungen der präventiven Behandlung 16,0% 14,0% 12,0% Abbruch wegen Nebenwirkungen Multivariable 10,0% 8,0% 6,0% 4,0% 2,0% Altersgruppe n (% Total) aor (95%CI) (1.2) (4.9) 3.7 ( ) (7.6) 6.6 ( ) (10.8) 9.9 ( ) (14.3) 14.0 ( ) (12.8) 15.5 ( ) (10.3) 14.4 ( ) 0,0% Altersgruppe

18 % Abbruch der PT wegen Nebenwirkungen (nach Art der Behandlung) 10,0% 8,0% 6,0% Abbruch wegen Nebenwirkungen Multivariable 4,0% Behandlung n (% Total) aor (95%CI) 2,0% 0,0% 6-9 INH 1850 (8,1) 1 4 RMP 38 (5.2) 0,63 (0,44-0,90) 3-4 RMP+INH 122 (4,1) 0.58 (0,45-0,74) Andere oder unbekannt 95 (8,5) 0,93 (0,74-1,2) Kurze Rifampicin-enthaltende Behandlungen haben weniger Nebenwirkungen

19 Tuberkulose-Progressionsrisiko LTBI Infizierte 134 TB neue* Patienten gemeldet (= 0,9%) 57% Kultur-positive TB *D.h: TB Diagnose 28 Tagen oder mehr nach LTBI Diagnose

20 Einfluss der Präventiven Therapie TB-Inzidenz ist am höchsten: Bei TB-Kontaktpersonen während des ersten Jahres nach der LTBI- Diagnose wenn unvollständige PT oder keine PT Die Inzidenz bleibt während der ersten 2 Jahre hoch TB-Inzidenz bleibt bei TB Kontakten auch bei vollständiger PT bis zu 5 Jahre nach der Diagnose > 50 pro

21 Einfluss der Präventiven Therapie Der Effekt der PT in den übrigen Gruppen war nicht signifikant obwohl die TB Inzidenz höher war als in der niederländischen Bevölkerung

22 Danksagung Alle Ärzte und andere GGD Mitarbeiter Kollegen und Ko-Autoren: Susan van den Hof, Gerard de Vries, Maurits Verhagen, Henrieke Schimmel, Erika Slump und Frank Cobelens Sarah van den Berg und Barbara Hauer für die Übersetzung Fragen?