24. St. Galler Infekttag Trompe l oeil Infekt oder nicht?

Transkript

1 24. St. Galler Infekttag Trompe l oeil Infekt oder nicht? Katia Boggian Klinik für Infektiologie und Spitalhygiene

2 Teatro olimpico von Palladio in Vicenza

3 Trompe le médecin! Fehlbetrachtungen

4 7. Jan. Hospitalisation Fall 1: 27 jähriger Mann Anamnese Erysipel Muskelvenenthrombose CRP 88 Co-Amoxi 2 Tage i.v., dann Entlassung mit per os 15 Jan. Wiedervorstellung Fieber bis 39 Reizhusten im Thorax kein Infiltrat DD:viral

5 Fall 1: 27 jähriger Mann Anamnese Aktuell 5.Februar (1Monat später) Fieber seit Januar persistierend Gewichtsverlust 15 kg Nachtschweiss 27 jährig, stammt aus Ungarn Seit 1 Jahr in der CH Arbeitet als Metzger

6 Fall 1: Befunde Keine anderen Symptome (nur Fieber, Nachtschweiss und Gewichtsverlust) AZ relativ gut, keine Auffälligkeiten im Status CRP 11 Leber-Nierenwerte normal Panzytopenie mit Hb 86G/l, Lc 3 800, Tc Diff Blutbild ist unauffällig

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8 Konsilium Infektiologie Guter AZ, trotz einem Monat Fieber Tiefes CRP Keine Hinweise auf einen Infekt-Fokus Coxiellenserologie im peripheren Spital schon abgenommen, war negativ! Bitte Blutsenkungsreaktion bestimmen!

9 Konsilium Infektiologie BSR 100mm/h bei CRP 11 Wir denken in erster Linie an eine entzündliche Erkrankung aus dem rheumatischen Formenkreis, bitte Rheumascreening abnehmen.

10 Am nächsten Tag Telefon: Vermutlich ein Lupus!

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12 Was nun? Parameter, Symptome Coxiellen Lupus Panzytopenie + ++ BSR Infekt-Serologie ++ (+) Rheumaserologie Muskelthrombose + ++ Arbeit im Schlachthof +++

13 Womit haben wir es zu tun? Coxiellen Lupus

14 Wie geht es weiter? Wir denken in erster Linie an einen Lupus. Coxiellenserologie: überschiessende, immunologische Reaktion im Rahmen des Lupus. Eine frische Infektion mit Coxiellen bei diesem Metzger können wir aber nicht eindeutig ausschliessen. Erst der Verlauf der Coxiellen-Serologie wird es zeigen! Da Patient im Rahmen des Lupus immunsupprimiert werden soll, beginnen wir mit Doxycyclin 2 x 100 mg für 14 Tage

15 Wie geht es weiter?

16 Behandlung Lupus Hochdosierte Steroide: darunter geht es Patient deutlich und schnell besser. Reduktion der Steroide und Zugabe von Imurek und Plaquenil Entlassung nach Hause und ambulante Nachkontrollen

17 2 Monate später Wiedereintritt: hochfebril Schüttelfrost seit 3 Tagen Arthralgien an Knie und Schultern bds Reizhusten, trocken CRP 210

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20 Erneute Frage wegen Coxiellen?

21 Womit haben wir es zu tun? Coxiellen Lupus

22 Erneute Frage wegen Coxiellen? Rheumatologie: Absolut atypisch, dass unter laufender Therapie nun wieder Polyserositis!

23 Keine Coxiellen!

24 Serologien können täuschen!

25 Fall 2: Anamnese 62 jährige Frau, Schweizerin COPD bekannt Seit 5 Monaten Gewichtsverlust, Nachtschweiss Seit 3 Wochen Dyspnoe zunehmend und jetzt auch blutig tingiertes Sputum

26 Thorax

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29 Abstimmung TBC keine TBC

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31 Exposition Immer in CH gelebt Keine Reisen in Entwicklungsländer Arbeitete weder in der Pflege noch Asylwesen Keine TBC Erkrankungen in ihrer Umgebung bekannt Sputum (da sie kein Sputum hat BAL)

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33 Zytologie

34 Fall 3: 84 jährige Tibeterin Erst seit 2 Jahren in der Schweiz Zunehmende AZ Verschlechterung Chronischer Husten Jetzt auch Dyspnoe, Gewichtsverlust, Nachtschweiss.

35 Thorax

36 Abstimmung TBC Keine TBC

37 Was häufig ist, ist häufig! (Vortest-Wahrscheinlichkeit mitberücksichtigen!)

38 Fall 4: 67 jährige Frau Sturz vor 6 Wochen Schwellung Hals links, die zugenommen hat, leicht schmerzhaft. Seit kurzem junge Katze, aber nie gebissen worden. Arbeitet viel im Garten. Kein Fieber, keine B-Symptome

39 DD einseitige LK-Schwellung Infektiös (lokalisiert) Lokale Drainage: Gesicht- oder Zahninfektion Katzenbesitzerin: Bartonella henselae Toxoplasmose Viel im Garten: Francisella tularensis Neoplastisch Metastase Lymphom (eher generalisiert)

40 PET CT

41 Zytologie Bei nicht diagnostischer FNP Exzision empfohlen!

42 Exzision des LK LK kann wegen Gefässnähe nicht total exzidiert werden.

43 Wie geht es weiter? 10 Tage später: Schwellung, Rötung und Schmerzen am Exzisionsort Sonografie: Einschmelzung Punktion auf Bakteriologie: S.intermedius Bereits in der Bakteriologie von der Exzision: S.intermedius

44 Achtung zu wem man Patient schickt! For a hammer everything looks like a nail Alle Befunde auch anschauen!

45 Fall 5: 19 jähriger Mann Spielt 3x /Woche Fussball Im Mai Verhärtung am Oberschenkel bemerkt, was ihn nicht beunruhigte Im Juli nach Sommerferien in Spanien, leichte Rötung und Überwärmung Hausarzt punktiert: Wachstum von Staph.aureus und behandelt peroral

46 Wie geht es weiter? Co-Amoxi 3 x 625 mg per os für 5 Tage Nach Absetzen des Augmentin: zunehmende Rötung und Schwellung mit Schmerzen Zuweisung in peripheres Spital: Hier wird ein MRI gefertigt

47 Keine Besserung: MRI

48 Was denken Sie ist das? Abszess Was anderes?

49 Radiologischer Befund Ausgedehnte zentralnekrotische Raumforderung medial am distalen Oberschenkel mit geringer Umgebungsreaktion, in erster Linie verdächtig auf ein Weichteilsarkom bzw. Liposarkom. Ein superinfiziertes Hämatoserom ist wenig wahrscheinlich!

50 Zuweisung KSSG V.A Liposarkom Excisionsbiopsie, oberflächlich Bakteriologie: kein Keimwachstum (Aber Patient war zum Zeitpunkt der Excision wieder unter Co-Amoxi)

51 MRI Befund verunsichert alle! Resektion des Befundes in toto, da ev. durch nicht repräsentatives Material ein Sarkom verpasst wird!

52 Definitiver Pathobericht

53 Radiologen dürfen keine histologische Diagnose machen!

54 Zusammenfassend 1. Serologien können täuschen. 2. Was häufig ist, ist häufig. 3. Achtung zu wem man jemanden schickt. 4. Radiologen dürfen keine histologische Diagnose machen. 5. Immer alle Befunde anschauen.

55 3D Street Art Julian Beever

56 Herzlichen Dank Für Ihre Aufmerksamkeit 3D Street Art Julian Beever