Wieviel und welche Diagnostik bei. ..unspezifischen Krankheitssymptomen (B-Symptomen)

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1 25. Grazer Fortbildungstage Wieviel und welche Diagnostik bei..unspezifischen Krankheitssymptomen (B-Symptomen) Albert Wölfler Abteilung für Hämatologie

2 Unspezifische Krankheitssymptome unklares Fieber Gewichtsverlust Nachtschweiß

3 Nachtschweiß - bis 40% ambulanter Patienten berichten über Nachtschweiß (insbesonders Frauen in der Perimenopause) - Vorhandensein von Nachtschweiß kein Einfluß auf Mortalität - ausgeprägter Nachtschweiß (mit Wechsel der Schlafwäsche) deutlich seltener - bis 25% der Patienten mit Lymphomen bzw. bis 60% der Patienten mit aktiver Tuberkulose berichten über ausgeprägten Nachtschweiß Mold et al., J Fam Pract Lister et al., J Clin Oncol Miller et al., Clin Infect Dis. 2000

4 unbeabsichtigter Gewichtsverlust - bis 5% ambulanter Patienten berichten über unbeabsichtigten Gewichtsverlust (>5%) in den letzten 6 Monaten - in manchen Patientenkohorten deutlich höhere Inzidenz (zb. Bewohner von Pflegeheimen) - assoziiert mit einer erhöhten Mortalität (relativer Anstieg bis 25%) - Malignome sind in bis zu 35% der Patienten die Ursache Meltzer et al., Am J Epidemiol Sahyoun et al., J Nutr Vanderschueren et al., Eur J Intern Med. 2005

5 Fieber (unklarer Genese) - rezidivierende Temperaturerhöhung >38.3 C über zumindest 3 Wochen - Fälle, die der Definition eines FUOs entsprechen, sind selten - in bis zu 50% trotz intensiver Abklärung keine Ursache identifizierbar - wenn keine Ursache identifizierbar in den allermeisten Fällen gutes Outcome Zenone, Scand J Infect Dis 2006 Bleeker-Rovers et al., Medicine 2007 Vanderschueren et al., Arch Int Med. 2003

6 Ursachen - hämatologische Neoplasien und solide Tumore - (chronische) Infektionen - rheumatologische Erkrankungen - endokrinologische Erkrankungen - Medikamente

7 Ursachen - hämatologische Neoplasien und solide Tumore Morbus Hodgkin, Non-Hodgkin-Lymphome (akute) Leukämien gastrointestinale Tumore, Lungenkarzinom Tumorkachexie bei fortgeschrittenen Neoplasien

8 Morbus Hodgkin - bis 30% der Patienten zeigen B-Symptome bei Diagnose - Vorliegen von B-Symptomen hat Einfluss auf die Prognose - stadienadaptierte Therapie - insgesamt ausgezeichnete Prognose bei Patienten <50 Jahre Eichenauer et al. Ann Oncol 2014 Armitage. NEJM 2010 Evans & Hong. JCO 2013

9 Ursachen - hämatologische Neoplasien und solide Tumore - (chronische) Infektionen Tuberkulose, HIV Endokarditis Osteomyelitis Abszesse

10 Ursachen - hämatologische Neoplasien und solide Tumore - (chronische) Infektionen - rheumatologische Erkrankungen Polymyalgia rheumatica, Vasculitis Mb. Still Sarkoidose

11 Ursachen - hämatologische Neoplasien und solide Tumore - (chronische) Infektionen - rheumatologische Erkrankungen - endokrinologische Erkrankungen Hyperthyreose Diabetes mellitus M. Addison, Hypophyseninsuffizienz

12 Ursachen - hämatologische Neoplasien und solide Tumore - (chronische) Infektionen - rheumatologische Erkrankungen - endokrinologische Erkrankungen - Medikamente

13 Abklärung - Diagnostik - Anamnese Vorerkrankungen, Medikamenteneinnahme Auslandsaufenthalte, Familienanamnese, soziale Anamnese (Alkohol,..) - klinische Untersuchung detailierte Untersuchung!! auch Lymphknoten und Milz Zehen, Finger (Osler Knötchen, Janeway-Läsionen) Anamnese und klinische Untersuchung ggf. wiederholen!

14 Abklärung - Diagnostik Basisdiagnostik: Labor: - Blutbild (inkl. Diff.), CRP, BSG - Glucose, ALAT, GGT, AP, LDH, CK, Crea, Elyte, TSH - antinukleäre AK, RF, Gesamteiweiß, Eiweißelektrophorese - Harnanalyse Bildgebung: Mikrobiologie: Sonstiges: - Thorax-Rö, Abdomen-Sonographie - Blutkulturen, Harnkultur - HIV-Test, Tuberkulin-Test (Quantiferon-Test), EBV - Test auf okkultes Blut im Stuhl Bleeker-Rovers et al., Medicine 2007 Vanderschueren et al., Acta med Bel McMinn et al. BMJ 2011

15 Abklärung - Diagnostik Basisdiagnostik: Labor: - Blutbild (inkl. Diff.), CRP, BSG - Glucose, ALAT, GGT, AP, LDH, CK, Crea, Elyte, TSH - antinukleäre AK, RF, Gesamteiweiß, Eiweißelektrophorese - Harnanalyse Bildgebung: Mikrobiologie: Sonstiges: - Thorax-Rö, Abdomen-Sonographie - Blutkulturen, Harnkultur - HIV-Test, Tuberkulin-Test (Quantiferon-Test), EBV - Test auf okkultes Blut im Stuhl wenn Basisdiagnostik unauffällig, an Medikamente denken!

16 Abklärung - Diagnostik erweiterte Diagnostik: Bildgebung: - 18 FDG-PET - CT-Thorax, CT-Abdomen Labor: - Kryoglobuline, ANCA - Serologie auf weitere Erreger (CMV, Toxoplasmose,..) Sonstiges: - Knochenmarkpunktion - FCDS der A. temporalis - Lymphknotenbiopsie - Gastro- und Kolonoskopie Bleeker-Rovers et al., Medicine 2007 Vanderschueren et al., Acta med Bel McMinn et al. BMJ 2011

17 Abklärung mittels 18 FDG- PET unklares Fieber/fragliche Infektion: Jamar et al., J Nucl Med Vanderschueren et al., Acta med Bel McMinn et al. BMJ 2011

18 Abklärung mittels 18 FDG- PET Maligne Lymphome: Barrington et al. JCO 2014

19 Fallbericht Anamnese: seit ca. 4 Wochen intermittierend Fieber bis 40 C, Halsschmerzen, retraurikuläre Schwellung sowie flüchtiges Exanthem; wandernde Arthralgien und Schwellung des Daumengrundgelenks, Nachtschweiß trotz 2xiger Antibiotika-Einnahme keine wesentliche Besserung beim Hausarzt EBV-Schnelltest neg; im weiteren Verlauf einmalig positiv Status: 34-jährige Pat.; leicht reduzierter AZ, normaler EZ, febril; Cor/Pulmo ob; Milz am Ribo tastbar; cervikale LK bis 1cm tastbar Labor: Leuko 11.2 (Linksverschiebung), Hb 10.2, MCV 72, Thrombo 121; AST 620, LDH 1100, AP 131, CRP 137, Gesamteiweiß 6.3; Ferritin 5600 Bildgebung: Sonographie: Splenomegalie (20cm), LK Leberpforte bis 2cm; Perikarderguß bis 1.3cm, diskrete Pleuraergüße bds (bis 2cm) Verdachtsdiagnose: hämatologische Neoplasie (DD: Morbus Still)

20 Fallbericht Anamnese: seit ca. 4 Wochen intermittierend Fieber bis 40 C, Halsschmerzen, retraurikuläre Schwellung sowie flüchtiges Exanthem; wandernde Arthralgien und Schwellung des Daumengrundgelenks, Nachtschweiß trotz 2xiger Antibiotika-Einnahme keine wesentliche Besserung beim Hausarzt EBV-Schnelltest neg; im weiteren Verlauf einmalig positiv Status: 34-jährige Pat.; leicht reduzierter AZ, normaler EZ, febril; Cor/Pulmo ob; Milz am Ribo tastbar; cervikale LK bis 1cm tastbar Labor: Leuko 11.2 (Linksverschiebung), Hb 10.2, MCV 72, Thrombo 121; AST 620, LDH 1100, AP 131, CRP 137, Gesamteiweiß 6.3; Ferritin 5600 Bildgebung: Sonographie: Splenomegalie (20cm), LK Leberpforte bis 2cm; Perikarderguß bis 1.3cm, diskrete Pleuraergüße bds (bis 2cm) Jamshidibiopsie: hyperzelluläres Knochenmark ohne Hinweis auf eine hämatologische Grunderkrankung

21 Fallbericht PET-Untersuchung: homogener erhöhter FDG-Uptake in der vergrößerten Milz und im Knochenmark

22 Fallbericht nochmalige Jamshidibiopsie: hyperzelluläres Knochenmark ohne Hinweis auf eine hämatologische Grunderkrankung Therapieversuch mit Glucocorticoid: ohne wesentliche Besserung Laparoskopische (diagnostische) Splenektomie: Histologie: vergrößerte Milz (1022 g) mit Infitration durch ein "splenisches B- Zell-Marginalzonen-Lymphom" mit fokaler Transformation in diffuses großzelliges B-Zell-Lymphom (80 % des Lymphoms ist "niedrig-maligne", etwa 20 % "hoch-maligne"). Infiltration sämtlicher miterfaßter Hiluslymphknoten (ebenfalls teils "hoch maligne", teils "niedrig maligne"). Outcome: anhaltende komplette Remission 30 Monate nach Therapie mit Rituximab-CHOP

23 Diagnostik bei B-Symptomatik ausführliche Anamnese und Statuserhebung spezifische Diagnostik Auffälligkeiten keine Auffälligkeiten Basisdiagnostik Labor, Mikrobiologie, Bildgebung spezifische Diagnostik Auffälligkeiten keine Auffälligkeiten Medikamente als Ursache? Erweiterte Diagnostik FDG-PET, CT-Thorax/Abdomen, Jamshidi, spezifische Diagnostik Auffälligkeiten keine Auffälligkeiten Reevaluierung in 1-3 Monaten (ev. NSAR)