Befundbogen für Abklärungsuntersuchungen zur Nieren-und/oder Pankreastransplantation

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1 Befundbogen für Abklärungsuntersuchungen zur Nieren-und/oder Pankreastransplantation Stammdaten: Name: Vorname: geb.: Geburtsname: Geschlecht: männlich weiblich Staatsangehörigkeit: Straße: Wohnort: Tel.: Mobil: Dialysezentrum / behandelnder Arzt des Empfängers: Name: Adresse: Tel.: Mobil: Krankenkasse des Patienten: Name: Mitglieds-Nr.: Name d. Versicherten (bei Familienvers.): Anschrift der Krankenkasse: Arbeitgeber: Rentner: ja nein

2 KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN SEITE 2 VON Nephrologische Anamnese: Renale Grunderkrankung: bioptisch gesichert: ja nein Datum: zytostatische Therapie: ja nein Datum: weitere Behandlung: Dialysebehandlung: Dialyseverfahren: Hämodialyse Peritonealdialyse Datum 1. Dialyse: Dialyseregime: Dialysezugang: Shuntkomplikationen: ja nein Restdiurese: Vortransplantationen: ja nein wenn ja, am wo: Organtyp: erneute Dialyse, seit wenn ja, am wo: Organtyp: erneute Dialyse, seit wenn ja, am wo: Organtyp: erneute Dialyse, seit Potentieller Lebendspender: ja nein Verhältnis zum Empfänger Name: Vorname: geb.: Geburtsname: Geschlecht: männlich weiblich Straße: Wohnort: Tel.: Mobil:

3 KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN SEITE 3 VON Allgemeine Anamnese: Hypertonie ja nein falls ja: Diabetes ja nein falls ja: Retinopathie ja nein falls ja: Polyneuropathie ja nein falls ja: KHK ja nein falls ja: pavk ja nein falls ja: Malignom ja nein falls ja: Nikotinabusus ja nein falls ja: Voroperationen:

4 KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN SEITE 4 VON 11 Familienanamnese: Medikation: Medikament Morgens Mittags Abends Nachts Bemerkung Soziale Anamnese: Patient lebt allein in fester Beziehung ist verheiratet Patient ist berentet arbeitslos arbeitsunfähig berufstätig Vollzeit Teilzeit Beruf: Nachsorge ist gesichert unsicher Allgemeine Bemerkungen:

5 KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN SEITE 5 VON Klinischer Status (vom ): Gewicht: Größe: BMI: RR: Kopf/Hals: Thorax: Abdomen: Extremitäten: Gefäßstatus: Neurologischer Befund: Psyche:

6 KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN SEITE 6 VON Technische Untersuchungen: EKG (vom ): Herzecho (vom ): Ergometrie oder Stressecho (vom ): ggf. Myokardszintigraphie (vom ): Ggf. Herzkatheter, obligat bei Diabetikern (vom ):

7 KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN SEITE 7 VON 11 Doppler/Duplex Hirn Aa. (vom ): Doppler/Duplex periphere Aa. (vom ): ggf. CT nativ Becken/Beingefäße bei pavk und/oder Diabetikern (vom ): Rö-Thorax (vom ): Lungenfunktion inkl. Blutgase (vom ):

8 KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN SEITE 8 VON 11 Oberbauchsonographie (vom ): Gastroskopie, obligat bei Alter > 50 Jahre (vom ): Coloskopie, obligat bei Alter > 50 Jahre (vom ): Gynäkologisches Konsil (vom ): Urologisches Konsil (inkl. Zystoskopie und Urinzytologie obligat bei Analgetikanephropathie und/oder Z.n. zytostatischer Therapie)(vom ):

9 KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN SEITE 9 VON 11 Zahnärztliches Konsil (vom ): HNO-Ärztliches Konsil inkl. NNH Röntgen (vom ): ggf. Angio-CT oder TOF-MRT vom Schädel bei ADPKD (vom ): Weitere Untersuchungen (mit Datum):

10 KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN SEITE 10 VON Labor in Kopie anbei (vom ): o Hämotologie: Blutbild, Gerinnung, ggf. Faktor V Leiden bei entsprechender Anamnese o Klinische Chemie: Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff, GOT, GPT, g-gt, AP, Bilirubin, ChE, Harnsäure, Gesamteiweiß, Cholesterin, Triglyceride, Amylase, CRP, Nüchtern-BZ, HbA1c, Ferritin, Trans-Sättigung o Endokrinologie: ipth, TSH, PSA, C-Peptid (nur bei Diab. mell. Typ 1) o Immunologie: IgA, IgG, IgM, RF quant., ANA, ANCA, Serum-Elektrophorese, Cardiolipin-Ak 6. Serologie (vom ): HIV1/HIV2 Ak negativ Hepatitis B HBs-Ag negativ Anti-HBs Ak negativ Anti-HBc Ak negativ HBV-Impfung ja, falls ja Datum: nein Hepatitis A AK negativ Hepatitis C AK negativ CMV IgM Ak negativ IgG Ak negativ EBV IgM Ak negativ IgG Ak negativ VZV IgM Ak negativ IgG Ak negativ HHV8 IgM Ak negativ IgG Ak negativ (nur bei LSP)

11 KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN SEITE 11 VON Immunologische Untersuchung (in Kopie anbei): Blutgruppe Datum: A B AB 0 Rhesus negativ Rhesus positiv HLA-Typisierung Datum: HLA-A: HLA-B: HLA-DR: HLA-DQ: _ Anti-HLA Ak Screening Datum: Bluttransfusionen Schwangerschaften 8. Zusammenfassung und Beurteilung der Transplantabilität und der Compliance: Ort, Datum Name Name Unterschrift Unterschrift