Vorbereitungsbogen einer Nieren(Pankreas)transplantation

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1 Vorbereitungsbogen einer Nieren(Pankreas)transplantation Personendaten Name: Vorname: Geburtsname: geboren am: Strasse: PLZ/Ort: Tel. privat: Tel. dienstl.: Tel. mobil: Versicherung Name des Versicherten: geb.: Krankenkasse: Mitglieds - Nr.: Strasse: PLZ/Ort: Versicherungsart: Nephrologische Praxis/Dialysezentrum behandelnder Arzt: Tel.: Praxisanschrift: Tel.: Fax: Lebendspende gewünscht: Ja Nein möglicher Spender: Der Patient /die Patientin ist nach einem am geführten Gespräch mit der Durchführung einer Nierentransplantation einverstanden. Das Einverständnis des Patienten/der Patientin wird später eingeholt. Ort, Datum Dialysearzt/Dialyseärztin Seite 1 von 10

2 Termine - EMPFÄNGER Arzt Körperliche Untersuchung Impfstatus Brief Termin Erledigt Blut Routine PTH PSA (bei Männern) HbA1c C- Peptid (nur D.m.) Hygiene Urin zur Hygiene Virologie CMV (IgM IgG) Anti Hbs AG und AK Anti HCV HIV 1 u. 2 Blutbank/Merheim Blutgruppe HLA-Typisierung (Merheim ), Überweisung? Kardio EKG Belastungs EKG Echo Lungenfunktion Radiologie Röntgen Thorax Röntgen Abdomen Übersicht Röntgen OPG Röntgen NNH Sono Abdomen mit Gefäßen f. Anastomose Konsile Augenkonsil (auswärts) Zahnkonsil (auswärts) Uro-Konsil (auswärts) Gyn-Konsil (auswärts) HNO- Konsil (hier?) Koloskopie ab 55J /alle 10 J? (hier?) Psychosomatik Ethik Transplantationsgespräch Sonstiges CT-Abdomen? Tine/Quantiferon? Seite 2 von 10

3 ERKLÄRUNG DES PATIENTEN/DER PATIENTIN Ich, über die geplante Nierentransplantation informiert., wurde durch Herrn/Frau Dr. med. Insbesondere wurde ich auf folgendes hingewiesen: Nicht jede transplantierte Niere funktioniert. Das Sterberisiko nach einer Nierentransplantation liegt im ersten Jahr zwischen 4% und 6%. Die Transplantation ist ein relativ großer Eingriff mit erhöhtem Thrombose- und Embolierisiko. Bei schwierigen Operationsverhältnissen kann es zu einer Verletzung des Darmes sowie des Samenstranges kommen. Daneben ist eine Schädigung der Beinnerven möglich. Die Transplantation erfordert eine konsequente Nachbehandlung. Es müssen auf Dauer Medikamente eingenommen werden, die die körpereigene Abwehr vermindern, damit die übertragene Niere nicht abgestoßen wird. Diese Medikamente können insbesondere als Nebenwirkung eine erhöhte Gefährdung durch Infektionen, insbesondere Virusinfektionen und Pneumonien, sowie Blutungen aus dem Verdauungstrakt bewirken. Infolge der Medikation kann es zu einer Beeinträchtigung des Zuckerstoffwechsels und Knochenveränderungen kommen. Ferner besteht eine vermehrte Gefährdung für Herzinfarkte; die Entstehung von Tumoren kann begünstigt werden. Eine Zunahme der Körperbehaarung, sowie Zahnfleischwucherung wird in unterschiedlicher Ausprägung beobachtet. Nach jeder Nierentransplantation kann es zu einer sogenannten Abstoßungsreaktion mit Fieber, Blutdruckanstieg und schlechtem Allgemeinbefinden kommen. Ich muss damit rechnen, dass bei einer anhaltenden Abstoßungsreaktion die Niere wieder entfernt werden muss. Mir ist klar, dass es nicht möglich ist, eine komplikationslose Behandlung zu versprechen. Ich bin in Kenntnis dieser Situation bereit, die Transplantation durchführen und mich hierzu zu jeder Tages- und Nachtzeit abrufen zu lassen. Ich wünsche die Einleitung aller notwendigen Maßnahmen zur Vorbereitung einer Nierentransplantation. Dazu gehört auch die Weitergabe meiner personenbezogenen Daten einschließlich Gewebetypisierungsmuster etc. an EUROTRANSPLANT oder andere Organisationen, die sich mit der Optimierung der Ergebnisse von Nierentransplantationen beschäftigen. Ich fühle mich ausreichend aufgeklärt, insbesondere wurde mir der technische Ablauf der Transplantation einschließlich Vor- und Nachbehandlung dargestellt. Unterschrift des Patienten/der Patientin Unterschrift des Arztes/der Ärztin Ort: Seite 1 von 10

4 I. Diagnosen (EDTA- und ICD10 Codes sind für Anmeldung bei ET obligatorisch!) 1. Grunderkrankung EDTA ICD10 histologisch gesichert: ja / nein 1. Dialyse: Frühere Transplantation: ja / nein wann: Nephrektomie: ja / nein wann: Blutgruppe / Rh Faktor: (Bitte Kopie des Befundes beilegen!) Schwangerschaften: Zahl: Jahr: Anzahl der Bluttransfusionen insgesamt: Letzte Bluttransfusion am: Patient wird regelmäßig transfundiert: ja / nein Virologie HBs-AG: neg. / pos. Untersuchungsmethode: Anti-HBs-AK: neg. / pos. / Titer: Untersuchungsmethode: Letzte Impfung/Impfversuch Impfstoff/Dosis: Anti-HCV: neg. / pos. Untersuchungsmethode: HCV-PCR: Hepatitisanamnese: ja / nein Jahr: CMV: neg. / pos. IgG-Titer: IgM-Titer: Untersuchungsmethode: ELISA / KBR / IFT HIV: neg. / pos. Untersuchungsdatum: HLA-Typisierung: zirkulierende toxische AK ja / nein Seite 2 von 10

5 II. Anamnese (unter besonderer Berücksichtigung von: Beginn und Verlauf der Nierenerkrankung; Hypertonie; Herzerkrankungen; Ulcusleiden; Lebererkrankungen; Gallensteinleiden; Diabetes mellitus; TBC; hämatologischen Erkrankungen; Infektionskrankheiten; Allergien; Operationen, insbesondere Nephrektomie; Psychosen; cerebrale Krampfleiden; anderer Besonderheiten) III. Operationen Seite 3 von 10

6 IV. Klinischer Status Gewicht: kg Größe: cm BMI: Fußpulse (A. dorsalis pedis und A. tibialis posterior) (falls nicht tastbar angiologische Abklärung obligat) Augenhintergrund HNO-Status Zahnstatus Vorsorge (Gynäkologe/Urologe) Allergien Medikation V. Rehabilitation Erlernter Beruf: Ausgeübter Beruf: Rehabilitierungsgrad (Bitte setzen Sie im Kasten die Ziffer ein, die der Beschreibung am nächsten kommt) 1. Arbeitsfähig, voll berufstätig - einschließlich ganztägiger Hausfrauentätigkeit. 2. Arbeitsfähig, teilzeitbeschäftigt - einschließlich zeitweiser Hausfrauentätigkeit. 3. Arbeitsfähig, aber nicht berufstätig - kein entsprechender Arbeitsplatz verfügbar. 4. Arbeitsfähig, aber nicht berufstätig - Verdienstmöglichkeit geringer als Rente. 5. Arbeitsunfähig, lebt zu Hause, ist imstande, weitgehend für sich selbst zu sorgen. (braucht gelegentlich Hilfe). 6. Unfähig für sich selbst zu sorgen, benötigt stationäre oder gleichartige Pflege zu Hause. Seite 4 von 10

7 VI. Apparative Untersuchungen Röntgen Thorax pa/lateral obligat Röntgen Abdomenleeraufnahme obligat Weitere Röntgenuntersuchungen - fakultativ EKG - obligat Belastungs-EKG - obligat Sonographie des Abdomens - obligat Koloskopie bei Patienten älter als 50 J. obligat Spirometrie obligat Weitere durchgeführte Untersuchungen Seite 5 von 10

8 VII. Laboruntersuchungen Hb g/dl Blutzucker mg/dl Hämatokrit % Gesamteiweiss g/dl Leukozyten /nl Albumin g/dl Thrombozyten /nl Cholesterin mg/dl Triglyceride mg/dl Ferritin ug/l Transferrinsättigung % SGOT U/l SGPT U/l Kreatinin mg/dl γ-gt U/l Harnstoff mg/dl Bili gesamt U/l Harnsäure mg/dl Lipase U/l Calcium mmol/l C-Peptid Phosphat mmol/l TSH Parathormon (aktiv) pg/ml PSA > 45 J. Alk. Phosphatase U/l Thrombophiliediagnostik bei rez. (Shunt)Thrombosen: Faktor V-Mutation: Homocystein: Protein C: Prothrombinmutation: Anti-Phospholipid-AK: Protein S: Diurese / 24h: ml Restclearance: ml / min / 1,73 m 2 Proteinurie g/d Urinbakteriologie: neg. / pos. Erreger: Antibiogramm: Seite 6 von 10

9 VIII. Dialyse Hämodialyse Dialysetage: Mo Di Mi Do Fr Sa früh / spät Zeit: h/woche Trockengewicht: kg Dialysator: Gefäßzugang: Antikoagulation: Peritonealdialyse Regime: System: Anzahl der Peritonitiden wann zuletzt? Verlauf der Dialysebehandlung (Komplikationen wie Perikarditis, Shuntsepsis, Neuropathie, Hepatitis, Magendarmblutungen, Osteopathie, etc.): Seite 7 von 10

10 Zur Zusammenfassung bitten wir um Beantwortung der folgenden Punkte: nein 1. Der Patient/die Patientin ist älter als 50 Jahre 2. Nicht-renale Grunderkrankung 3. Obstruktive Uropathie 4. Harnwegsinfekte vor Dialysebeginn 5. Harnwegsinfekte seit Dialysebeginn 6. Chronische HNO-Infekte 7. Tuberkulose in der Anamnese 8. Verkalkte Lungenherde 9. Rezidivierende fieberhafte Infekte 10. Fundus hypertonicus Grad III / IV 11. Gefäßgeräusche in der Leistenregion 12. Koronare Herzerkrankung 13. Herzinsuffizienz 14. Perikarditisanamnese 15. Hepatitisanamnese 16. Hbs-Antigen positiv 17. HCV positiv 18. HIV positiv 19. Andere Leberfunktionsstörungen 20. Gastritis- / Ulcusanamnese 21. Diabetes mellitus 22. Hypertriglyceridämie über 300 mg% 23. Adipositas 24. Frühere abdominale / inguinale Operationen 25. Psychotische Reaktionen 26. Milz tastbar 27. Leukozyten unter 5000 mm Nikotinabusus 28. Sonstige Besonderheiten : ja Seite 8 von 10