Zurück ans Bett! Trends der modernen Diagnostik und ihre Gefahren. Katia Boggian, Infektiologie/Spitalhygiene, Kantonsspital St.

Transkript

1 Zurück ans Bett! Trends der modernen Diagnostik und ihre Gefahren

2 Zurück ins Bett!..und hätte mir alleine gegolten...

3 Schlüsselerlebnis Anruf von ZNA: Patient mit SIRS 5 min später: Ich stehe im ZNA mit anderen 5 Spezialisten, und wo ist der Patient?

4 Trends in der Diagnostik Technologie Untersuchung am Bett S.McGee Evidence based physical diagnosis 3rd Edition Elsevier Saunders

5 Trends in der Diagnostik Iglehart NEJM 2009

6 Diagnostik beeinflusst durch Bessere, neuere Technik Apparate (CT, MRI, PET-CT, SPECT ) Labortechnisch (ELISA, PCR, Gen.Test.) Sicherheitsaspekt der Medizin: Nichts verpassen Zeit und Geld: DRG und Taxpunkte Schon von Anfang an alle Schubladen ziehen Der informierte Patient

7 Gefahren dieser Trends... Wir konzentrieren uns auf Befunde, anstatt auf das Befinden des Patienten Wir fangen an unserer Urteilskraft nicht mehr zu trauen Kosten steigen Overdiagnosis

8 Overdiagnosis Pubmed 160 Hits bis 2012

9 Trends in der Diagnostik Optimierung durch klare Indikationsstellung Technologie Untersuchung am Bett S.McGee Evidence based physical diagnosis 3rd Edition Elsevier Saunders

10 Fragen bei jeder Diagnostik Braucht es diese Untersuchung um die Diagnose zu stellen Braucht es diese Untersuchung um die Diagnose zu stellen Ändert diese Diagnostik was in meinem Behandlungsplan

11 Wussten Sie... Pearce et al Lancet 2012: CT bei Personen <22 J erhöht Risiko für Hirntumor/Leukämie

12 Wussten Sie... Iglehart NEJM 2009

13 Fall 1 73 jähriger Mann, kommt ins Spital wegen AZ Verschlechterung (Müdigkeit), Gewichtsverlust, Nachtschweiss und Schmerzen im rechten Bein Blutentnahme bei Eintritt PSA ist erhöht Ausserdem besteht eine Anämie

14 Nächster Schritt? 1. Prostatabiopsie 2. Urinstatus und Urinkultur 3. 4-Gläserprobe 4. Rektale Untersuchung, transrektales Sono 5. CT kleines Becken 6. Was anderes?

15 Fall 1 Schlussfolgerung: könnte sich um eine Prostata-Ca handeln, deshalb wird eine Prostatabiopsie gemacht Anderntags: Fieber Schüttelfrost mit septischem Schock, Therapie mit Imipenem Aufenthalt auf Intensivstation wegen Sepsis CT im Hinblick auf mögliches Prostata CA: bland Histologie der Prostata bland!

16 Fall 1 Patient erholt sich von Sepsis, alles wird besser aber, was ist nun die Ursache für den Gewichtsverlust? Im CT (kleines Becken) keine Hinweise auf einen Tumor Was nun? CT-thoraco-abdominal? Da war doch noch was? Zurück ans Bett! Patient erzählt, dass ihn am meisten diese Schmerzen im Oberschenkel stören

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18 Fazit Anamnese wichtig! Zuelosä!

19 Fall 2 19 jähriger Schweizer War 2 Wochen in Bali in den Ferien Wird zugewiesen, da er Fieber bei Reiserückkehr entwickelte

20 Fieberverlauf 40 Tage

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22 Fieber bei Reiserückkehrer Bali Petechialer Hautausschlag 19 jähriger Immer wieder kommendes Fieber

23 Was suchen Sie? 1. Rickettsien und Malaria 2. Nebst Rickettsien, auch Coxiellen, Brucellen, Chikungunya, Dengue sowie Malariasuche 3. Lues, HIV plus Punkt plus Blutkultur (Meningokokken) 5. Was anderes?

24 Anamnese wird komplettiert Hospitalisiert vor 6 Wochen bei hohem Fieber Erhielt wegen septischem Bild ohne klaren klinischen Fokus 10 Tage Ciproxin Während dieser Hospitalisation traten am OSG links massive Schmerzen auf, dann auch am Ellbogen, beides nicht langanhaltend Zudem auch kurzzeitig kleine dunkle Flecken an beiden Beinen ebenfalls spontan nach 1-2 Tagen verschwunden Nach 4 Tagen wird Patient in gutem AEZ entlassen

25 Fliegt danach für 2 Wochen in die Ferien nach Bali Bereits vor Abflug wieder wie angeworfen hohes Fieber, Gliederschmerzen und Flecken an den Beinen. Symptomatik hält nur 1-2 Tage an In den Ferien angeblich keine Probleme gehabt, aber bereits am Tag der Rückreise wieder wie angeworfen Fieber, Gelenkschmerzen und Hautausschlag!

26 Wieder zu Hause geht es so weiter, mal 3 Tage Ruhe, dann wieder wie angeworfen Fieber und Gelenkschmerzen und gelegentlich auch Hautausschlag! Ganze Symptomatik dauert nun schon seit 6 Wochen Hat nichts mit Bali zu tun!

27 Was ist vor Bali passiert? Er hat die Ratte seines Cousins gehütet, dabei ist es zu einer kleinen Bissverletzung gekommen. Rattenbissfieber: Streptobacillus moniliformis

28 Fazit Anamnese wichtig! Richtige Fragen stellen

29 Fall 3 Sonntagsdienst- Anruf: Patientin hat Fieber über 39 steht bereits unter Augmentin i.v. wegen Pneumonie, habe nun einen roten Arm Fragen: Ist der Arm geschwollen? Hat Patientin einen ZVK? Könnte eine septische Thrombose bei ZVK Infekt sein!

30 Was würden Sie empfehlen 1. BK abnehmen, ZVK-Ziehen und Liqueminisieren, Diagnostik am Montag genügt, Augmentin belassen 2. BK abnehmen, Doppleruntersuchung, falls septische Thrombose ZVK ziehen, Augmentin erhöhen für endovaskulären Infekt, Liqueminisieren 3. CT-Angio, mit Lungenfenster, sie könnte ja bereits LE s haben 4. MRI-Angio

31 Fall 3 Lässt mir keine Ruhe.. Patientin wird gerade zur Untersuchung weggebracht Treffe sie zum Glück noch auf der Abteilung vor dem Lift Patientin hat einen hochroten Kopf Untersuchung: Nicht nur der Arm ist rot, die ganze Patientin ist rot!

32 Fall 3 Allergie auf Augmentin Kein Ersatz, denn bei Durchsicht der Akten hatte Patientin klinisch nie eine Pneumonie gehabt Das Augmentin wurde auf Grund des Röntgen mit Befund mögliches Infiltrat angefangen!

33 Fazit Anamnese wichtig! Auf Patient hören Patient untersuchen! Manchmal findet man Erstaunliches

34 Fazit Anamnese wichtig! Auf Patient hören Patient untersuchen! Manchmal findet man Erstaunliches Röntgenbild Wir behandeln keine Röntgenbilder

35 René Laennec, 1821

36 Was hat er erfunden/beschrieben? 1. Durchleuchtungsapparat 2. Stethoskop 3. le Signe de Laennec 4. Perkussion des Thorax 5. Stimmfremitus

37 René Laennec, 1821 Dank meiner neuen Erfindung kann der Kliniker die akute Pneumonie in jedem Fall erkennen!

38 Pneumonie Diagnose? Fieber > Herzfrequenz >100/min 1 Bronchialatmen 1 Rasselgeräusche 1 Kein Asthma 1 1 Faktor: 1% Wahrscheinlichkeit 3 Faktoren: 10% Wahrscheinlichkeit 5 Faktoren: 50 % Wahrscheinlichkeit Heckerling et al Ann Intern Med 1990

39 Pneumonie Diagnose Thorax Klinische Befunde: Auskultation, Vital- Parameter, Labor Symptome Fieber, Husten, Auswurf, Dyspnoe Definition: Vorliegen von Symptomen einer akuten Atemwegsinfektion zusammen mit einem fokalen klinischen und/oder radiologischen Befund.

40 Fall 4 80 jähriger Herr mit Fieber und Schüttelfrost jetzt in der Grippezeit Hausbesuch vom HA, verschreibt Dafalgan, nimmt Blut zur Untersuchung Anderntags, fragt HA nach, immer noch Fieber, lässt Patient in Praxis kommen, da Crp bei 200

41 Fall 4 Auskultation Lunge o.b, Abdomen o.b Sonografie der Niere zeigt keine Stauung Thorax o.b????

42 Wie kommen Sie zur Diagnose? 1. Gezielte Anamnese: Durchgehen aller Organ-Systeme 2. Ehefrau fragen 3. Weitere Laboruntersuchungen zb: Leg-AG oder Procalcitonin eventuell Serologien etc 4. Reiseanamnese, Tierkontakt 5. Patient ganz ausziehen 6. 1, 2 und 4

43 Auflösung Fall 4 Auflösung bringt in diesem Fall die Ehefrau mit der Frage: Könnte das Fieber auch vom roten Bein herrühren? Patient zieht sich GANZ aus, und siehe da : Erysipel am Unterschenkel!

44 Fazit Anamnese wichtig! Auf Patient hören Patient untersuchen! Manchmal findet man Erstaunliches

45 Fall 5 60 jährige Patientin Hat eine Urge Symptomatik ->Urinkultur: E.coli ->Behandlung Baktrim -> Besserung Nach einiger Zeit, immer noch Urge- Symptomatik ->E.coli -> Augmentin (keine wirkliche Besserung) Wieder nach einiger Zeit: immer noch Urge Symptomatik ->Urinkultur E.coli ->Ciproxin Nochmal das Gleiche: Nitrofurantoin

46 Fall 5 Nun Telefon: Patientin hat einen E.coli ESBL, keine oralen Antibiotika mehr zur Verfügung Patientin hat die Urge Symptomatik schon seit längerem, ist mal besser mal schlechter. Hat keine Leukozyten im Urinstatus!

47 Fazit Anamnese wichtig! Auf Patient hören Patient untersuchen! Manchmal findet man erstaunliches Röntgenbild Wir behandeln keine Röntgenbilder Laborwerte Wir behandeln keine Laborwerte

48 «Im Schatten des medizinischen Fortschrittes» Zuhören Die «richtigen» Fragen stellen Den Patienten in seiner Gesamtheit anschauen Den Patienten klinisch untersuchen Indikation für die optimale Diagnostik

49 Take home message Neue diagnostische Methoden Sind wertvoll, wenn richtig eingesetzt Anamnese und klinische Untersuchung sind immer der erste Schritt! Interpretation der Resultate immer zusammen mit der Klinik!

50 Take home message