37-jähriger Elektriker mit rezidivierender Iritis und Durchfällen - eine Odyssee -

Transkript

1 37-jähriger Elektriker mit rezidivierender Iritis und - eine Odyssee - Der Patient berichtet: Seit 3 Jahren immer wieder Augenentzündungen, offenbar ohne Bakterien. Monatelang Augentropfen, ohne größeren Erfolg. Dann über 4 Monate Decortin Tbl., mit Besserung. Seit 1 ½ Jahren wechselnde Gelenkschmerzen (Schultern, Handgelenke) ohne Schwellung und ohne Fieber. Fangopackungen, zusätzlich ab und zu Tabletten (Voltaren ). 37-jähriger Elektriker mit rezidivierender Iritis und - eine Odyssee - Der Patient berichtet (Fortsetzung): Bei auswärtigem Arzt wegen der Gelenkbeschwerden: Rheumafaktor und ein Antikörper (CCP) offenbar unauffällig, aber Blutsenkung sei erhöht gewesen ( schon lange ), weiße Blutkörperchen auch. Ein nicht ganz typischer Rheumatismus sei diagnostiziert, Voltaren als Bedarfsmedikation angeraten worden. Jetzt: Seit einigen Monaten Bauchweh (Unterbauch, vor allem rechts), ab und zu auch Durchfall, auch nachts, ohne sichtbares Blut. Gewicht habe abgenommen, Fieber habe er nicht gemessen, manchmal habe er sich heiß angefühlt. Seit ca. 1 Woche Hautausschlag am rechten Unterschenkel, sei geschwollen, täte weh, vor allem bei Berührung.

2 37-jähriger Elektriker mit rezidivierender Iritis und - eine Odyssee - Der Patient berichtet (Fortsetzung): Sein Nachbar (älterer Apotheker) habe (obwohl es erst Herbst sei) auf eine Art Frostbeule getippt (?) und Diclofenac- Salbe angeraten, aber keine Besserung. Insgesamt tagtäglich allgemein schlechter ( saumäßig elend ), deswegen jetzt Hausarztkonsultation. 37-jähriger Elektriker mit rezidivierender Iritis und - Hausarztkonsultation - Allgemeine Vorgeschichte: Tonsillektomie mit 18 Jahren (rez. Anginen) Radiusfraktur durch Fahrradunfall als Jugendlicher, sonst gesund. Vegetative Anamnese: Appetitlos, rezidivierende Durchfälle (bis 6 x/tag, auch nachts), 2 x fraglich Blut dabei. Kein Nikotin, selten Alkohol, Gewichtsverlust von ca. 4 kg/2 Monaten, fraglich Fieber, viel Durst.

3 37-jähriger Elektriker mit rezidivierender Iritis und - Hausarztkonsultation - Familien- und soziale Anamnesen: Eltern gesund, keine Geschwister, in der Familie keine Erbkrankheiten und keine bösartigen Erkrankungen bekannt. Als angestellter Elektromeister tätig, verheiratet, gesunde Ehefrau, keine Kinder. Im Haus: 1 Papagei (könnte Matrosen Ahoi sagen!), 2 Katzen, Zierfische. 37-jähriger Elektriker mit rezidivierender Iritis und - Hausarztkonsultation - Befund: Krank aussehender Patient, blass, schlechter AZ und EZ. Thoraxorgane unauffällig. Dolenz im rechten Unterbauch bei tiefer Palpation, keine Abwehrspannung, Darmgeräusche lebhaft, keine Splenomegalie. Leber bei tiefer Inspiration konsistenzvermehrt eben palpabel, keine Leberhautzeichen, typisches Erythema nodosum rechter Unterschenkel. Gelenke o.b. Gerötete Augen bds. rechts > links. Einweisungsdiagnose: Verdacht auf chronisch-entzündliche Darmerkrankung mit Erythema nodosum Verdacht auf M. Boeck (?)

4 Erythema nodosa Erythema nodosa

5 37-jähriger Elektriker mit rezidivierender Iritis und - 1. Klinikaufenthalt - Aufnahmestatus : Identisch wie beim Hausarzt. Fieber 38,3 C. Kleine Analfissur. Augenarzt: Iritis, mäßig ausgeprägt, bds. Labor: Pathologisch: Leukozytose 15200, Linksverschiebung, Hb 11,2 g/dl, Thrombozyten , CRP 93 mg/l, Eisen 8 µg/dl. Alk. Phosphatase 140 U/l, Gamma-GT 97 U/l.GPT 46 U/l. Unauffällig: Kreatinin, Harnsäure, GOT, Stuhl auf path. Keime Löslicher IL-II-Rezeptor, ACE. 37-jähriger Elektriker mit rezidivierender Iritis und - 1. Klinikaufenthalt - Zusatzuntersuchungen: Abdomensonografie: Verdickte Darmwand, ileocoecal, kein Abszess. Leber grenzwertig groß, betonte Gallengänge, kein Aufstau. Nebenbefund: Solitärstein der Gallenblase. Coloskopie: Makroskopisch Befund wie bei M. Crohn, (Histologie bestätigt). Rö.Thorax: o.b. Gastroskopie: o.b. Aufnahmediagnose: Mittelschwerer ileocoecaler M. Crohn (CDAI:352 Punkte) CDAI = Crohn s disease activity index) Solitärstein der Gallenblase.

6 37-jähriger Elektriker mit rezidivierender Iritis und - 1. Klinikaufenthalt - Therapie und Verlauf: Therapiebeginn mit 40 mg Prednison. Darunter rasche Besserung: Fieberfreiheit, besserer Appetit, Gewichtszunahme. Schmerz, Durchfälle, Gelenkbeschwerden, Iritis rückläufig. Entlassung. Empfehlung der Klinik: Rücknahme der Steroiddosis in 5 mg-schritten/woche. 37-jähriger Elektriker mit rezidivierender Iritis und - 2. Klinikaufenthalt - Nach 6 Wochen (unter 20 mg Prednison) Wiederaufnahme: Erneut Durchfälle. Erhöhte Temperatur, abdominelle Beschwerden. Erhöhung der Steroiddosis, TPMT-Bestimmung* unauffällig und Zugabe von 50 mg Azathiopirin/Tag. Empfehlung der Klinik: Sehr langsame Steroidreduktion, Azathioprin weiter, Kontrollen. * Thiopurin-Methyltransferase

7 37-jähriger Elektriker mit rezidivierender Iritis und - Hausarztkonsultation- Nach 6 Monaten: Klinik: Besser, keine Durchfälle mehr, Gewichtszunahme, aber, neu aufgetreten, Juckreiz, vor allem nachts, kein Fieber. Labor: GPT 65 U/l, AP 165 U/l, Gamma-GT 201 U/l, p-anca: 1:320, Bilirubin 1,6 mg/dl. CRP, Blutbild, Fe: o.b. VD Diagnose: Toxische Hepatopathie (Azathioprin?) Tel. Empfehlung der Klinik: Azathioprin absetzen, 10 mg Decortin Monotherapie, additiv Calcium und Vitamin D. Bedarfsmedikation: Antihistaminikum Dermatologisches Konsil angeraten. 37-jähriger Elektriker mit rezidivierender Iritis und - 3. Klinikaufenthalt - Nach 10 Monaten erneute Einweisung: Klinik: Vermehrt müde, hinfällig, keine Durchfälle, gelegentlich Druck im Oberbauch, keine Kolik, kein verfärberter Stuhl, Juckreiz trotz Fenistil eher stärker, Dermatologe hätte auf Allergie unbekannter Ursache getippt. Befund: Reduzierter AZ, Abdomen unauffällig, keine Dolenz, DG normal, palpable Leber, fraglicher Spider, Milz?, kein Ikterus, T. 37,7 ºC. Labor: GPT 93 (65) U/l, AP 203 (165) U/l, Gamma-GT 275 (201) U/l. p-anca 1:320, Bilirubin 1,92 (1,6) mg/dl, CRP 28 (4,5) mg/dl, Leukozyten , Hb 13,2 g/dl, Thrombozyten ( ), ANA 1:80.

8 37-jähriger Elektriker mit rezidivierender Iritis und - 3. Klinikaufenthalt - Sonografie: Hepatomegalie, unregelmäßige Oberfläche und vergröberte, inhomogene Binnenreflexe, keine Raumforderung, Milz grenzwertig, Solitärstein der Gallenblase, intrahepatische Gallengänge betont, Choledochus nicht erweitert. Diagnose: M. Crohn, Azathioprinunverträglichkeit? Cholestase/Cholangitis bei Cholecystolithiasis? Empfehlung der Klinik: Cholecystektomie ( Galle würde danach besser fließen ) 37-jähriger Elektriker mit rezidivierender Iritis und - 4. Klinikaufenthalt - 3 Monate nach Cholecytektomie erneute Einweisung: Klinik: Juckreiz idem, appetitlos, sehr müde, keine Schmerzen, keine Durchfälle. In der Nacht Schüttelfrost, Druckgefühl rechter Oberbauch, einmaliges Erbrechen. Befund: Ikterus, 39,2 ºC Fieber, trocken, Oberbauch rechts druckdolent, kein Peritonismus. Hepatomegalie, fragliche Milz, mäßige Knöchelödeme bds., Kratzspuren, Palmarerythem, Flankenascites. Labor: Bilirubin 2,9 (1,92) mg/dl, Albumin 3,0 mg/dl, GPT 174 (93) U/l, Gamma-GT 403 (275) U/l, AP 380 (203) U/l, Leukozyten mit Linksverschiebung, CRP 97 (28) mg/dl, Hb 10,7 (13,2) g/dl, p-anca 1:640 (1:320),Thrombozyten ( ), Blutkultur: E.Coli Diagnose: Sepsis (akute Cholangitis) bei M. Crohn unter Immunsuppression. St.n.Cholcystektomie. Procedere: Blutkulturen, i.v. Antibiose, Infusionstherapie, Steroide beendet. Entlassung nach 10 Tagen Empfehlung der Klinik: Wiedervorstellung zur ERCP.

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